管理型医疗“控费”可达约5%

　　在2012年国家发改委等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》后，上海保监局与上海市相关部门进行多次沟通协商，先后出台《上海市城乡居民大病保险试行办法》、《关于实施上海市城镇居民大病保险有关事项的通知》等政策措施，明确采取公开招投标的方式，向保险公司购买专业化的大病医保报销服务。

　　经过公开招投标，最终上述四家商业保险公司脱颖而出。

　　有业内人士指出，政府相关部门此举的主要意图，是借助保险公司专业化理赔管理服务，大幅节省大病医保的报销开支。

　　上述知情人士透露，上海两项大病医保看似针对四类大病给予报销，降低了赔付范围，但其实这四类疾病发病率较高，今年9月大学生患有的血友病、再生障碍性贫血病症也将纳入城镇居民大病保险报销范畴。

　　此外，上海对这两项大病医保报销采取额度上不封顶的赔付制度，甚至规定新农合参保人员在经过大病医保报销后，当年自负额度仍超过1万元的，还对超出部分再给予70%补偿，但这项报销费用封顶额设定为8万元。

　　由于保障范围及保额不低，因此上海大病医保的赔付压力较大，而真正为其起到控费作用的，是本次医保改革所引入的“管理型医疗”。

　　对城镇居民而言，管理型医疗主要采用社区定向转诊制度，即参保人员与社区卫生服务中心(或社区家庭医生)建立签约服务关系，若参保人员因需要转诊，需在社区卫生服务中心办理相关手续后，才能到二、三级定点医疗机构就医。这种做法的好处，是缓解大型医院医疗资源紧张同时，让病人能通过预诊了解自己所需的治疗流程，避免不必要的过度医疗开支。

　　对新农合居民，管理型医疗则体现在第三方机构告知制度的建立，即由保险公司告知病人家属相关疾病的标准化治疗模式、可能的并发症，以及预估医疗费用等，使家属了解病情同时，知道相关的合理医疗支出费用，避免不合理的额外医疗支出。

　　“事实上，保险公司作为理赔机构，自身也希望通过这种模式掌握合理的大病医疗开支，降低自身的不合理支出，间接为大病医保实现了控费目标。”一家保险公司人士指出。有保险公司根据以往商业医疗险赔付状况精算模型，预估至少能帮大病医保实现约5%的控费。

　　服务费总额不超440万元

　　一位参与招投标的保险公司高管介绍说，上海市相关部门并没有给予中标的四家保险公司相应的大病医保保费补贴，而是根据参保人员实际的报销金额，给予相应的赔付资金补贴。至于保险公司的主要业务收入，则是政府根据各家保险公司客户服务数量、客户满意度以及赔付效率，对每家保险公司所支付的一定额度服务费用，但总额不超过440万元。