大病医保改革之上海样本：管理型医疗实现控费

向日葵保险网

[导读]：“1月30日，上海市城镇居民大病医疗保险开办的第一天，我们就完成首笔赔付7488元。截至3月4日，累计赔付206件，赔付金额82.51万元，占上海市城镇居民大病医保总赔付的50%以上。”中国人寿上海分公司一人士透露。

　　对新农合居民，管理型医疗则体现在第三方机构告知制度的建立，即由保险公司告知病人家属相关疾病的标准化治疗模式、可能的并发症，以及预估医疗费用等，使家属了解病情同时，知道相关的合理医疗支出费用，避免不合理的额外医疗支出。

　　“事实上，保险公司作为理赔机构，自身也希望通过这种模式掌握合理的大病医疗开支，降低自身的不合理支出，间接为大病医保实现了控费目标。”一家保险公司人士指出。有保险公司根据以往商业医疗险赔付状况精算模型，预估至少能帮大病医保实现约5%的控费。

　　服务费总额不超440万元

　　一位参与招投标的保险公司高管介绍说，上海市相关部门并没有给予中标的四家保险公司相应的大病医保保费补贴，而是根据参保人员实际的报销金额，给予相应的赔付资金补贴。至于保险公司的主要业务收入，则是政府根据各家保险公司客户服务数量、客户满意度以及赔付效率，对每家保险公司所支付的一定额度服务费用，但总额不超过440万元。

　　“目前，多数保险公司内部只要求服务费收入能够覆盖业务成本即可。”他指出，按照相关要求，保险公司要参与这两项大病医保报销服务，需要招聘人员、对网点受理人员与理赔审核人员进行培训、搭建居保受理网点、按医保中心审核结算要求完成系统开发等，初期的资金投入动辄数百万元。

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　　保险公司之所以这么做，一个重要意图就是完善健康险业务的医疗赔付开支估算流程。比如中国人寿上海分公司专门成立健康保险部，负责这两个大病医改项目运营管理。