大病保险江门模式实现医药分离
向日葵保险网
[导读]：随着消费者的保险意识逐步加深，购买保险热情也在逐步被点燃。然而，针对年近60岁的没有任何疾病的人群，没有商业保险公司愿意提供医疗险产品的现象，却稀松平常。
近些年，通过大病保险政策违规使用医疗费用的现象层出不穷，为此中国人寿江门分公司还向全市133家医院派出驻院代表。梁华表示，“2014年以来，驻院代表共探访住院参保人42.72万人次，取消各类不符合医保报销登记共4003人次。”
除了驻院代表，中国人寿还有专门的医保专员，通过档案整理、费用审核等程序在后期持续监测，截至2015年6月，已协助各级社保局审核确定扣罚定点医疗机构违规医疗费近300万元。
梁华介绍，此前在调查过程中他们发现有一家医院，很多病人一年内总是重复出入院，并且很多次还是夫妻同住。在对这家医院进行仔细审查后对违规行为进行了处罚，第二年，此医院的医保支出明显下降。
但是，这种处罚会影响到病人吗？
谢小芬介绍道，处罚一般都是针对医院，因为病人对于自己是不是需要住院，是不是需要开那么多药是并不知情的，因此处罚通常都是针对医院。
值得注意的是，江门市医保的结算方式，是“一单式”的。中国人寿
健康险部刘彦亭介绍，“一单式”服务即医院先为病人垫付可被大病保险报销的部分，后再由保险公司“报销”，因此病人并不需要担心自己在结账时“被为难”。在这个过程中，病人可以享受到最大的便利。
与其他地方只经办部分城乡医保或者部分职工医保相比，江门市政府突破了传统的简单经办模式，将城乡居民医保、职工医保和公务员医保、大病保险合并统一由商业保险公司承办。据了解，江门大病保险项目几乎覆盖所有基本医疗参保人，2014年承保总人数379万人，大病赔付人次18.5万人次；2015年承保人数381.8万人，截至今年6月份赔付人次达4.76万人次。
不过说到“江门模式”的最大特点，应该是从顶层设计开始，完全放开系统，让社保局和保险公司实现数据的完全对接，提高大病保险的社会效率。
除了为保险公司的解决风控的问题，还从源头解决了“想买保险都没人愿意卖”的窘境。
如今，随着中国步入老龄化社会，60岁还仍旧健康充满活力的大有人在，而随着他们保险意识的提升，60岁以上人群的商业健康险却呈现空白的状态。
然而，如果保险公司可以从医院、社保局拿到更多的数据去建立更为合理和有效的精算模型，向60岁以上人群出售健康险或将不再是难题。
不过，创新的“江门模式”如今仍只是一个孤例，是否可以在其他地区运行，除了考验保险公司的运营能力外，对于当地相关部门的顶层设计也是个挑战。
