医保异地结算开启：退休老人受益 过度医疗监控成难题
向日葵保险网
[导读]：医疗保险异地报销中，存在着“垫资”和“跑腿”这两大痛点。这一老大难问题，随着人社部上月末宣布国家异地就医结算系统上线，跨省异地就医直接结算正式转入落实阶段。
杨燕绥表示，转诊的增多一方面说明患者对于医疗服务质量有了更高的要求，另一方面也说明一些地区医院管理和医保基金的管理都出现了问题。
如果政府不尽快完善分级转诊制度，让患者自由选择机构就诊，异地就医即时结算，势必会造成患者涌向北京、上海等大城市的大医院。参保地医疗机构和医保经办机构如何判断转诊是否合理，关系到异地结算这个政策是否会被“滥用”。
需要衡量支付能力
为尽快实现医保异地直接结算，此次国家异地结算平台并没有制定全国统一的待遇支付政策，而是采取了折中的办法：跨省异地就医，原则上执行就医地支付范围及有关规定，包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准。基本医疗保险统筹基金的起付标准、支付比例和最高支付限额，在原则上执行参保地政策。
而这一方法带来的问题是，参保地的医疗经办机构将难以掌控直接结算后异地医疗费用的支出。一位不愿透露姓名的业内人士表示，患者一旦跨省，本地的医疗目录就失效了，它们能控制的只是起付标准和支付比例等支付政策，并且无法对外地医疗机构的医疗服务进行智能审核和监控。
虽然人社部也下发通知加强监管，但从现在平台的运作方式来看，对于抑制异地就医所面临的道德风险和过度医疗的风险缺乏有效手段。“由于参保地的医保经办机构对于就医地的医院没有任何约束力，医院很容易和患者合谋，按照最大报销比例来顶格花钱，而国家系统是没法监控的，容易出现费用赤字。”这位人士说。
为了保证国家异地就医结算平台的正常运转，人社部与财政部决定建立预付金制度。参保地预付给就医地用于支付异地就医人员的医疗费资金，原则上按可支付上年两个月异地就医医疗费用的额度核定，按年清算。
按规定，预付金原则上来源于各统筹地区医疗保险基金。我国各统筹地区医保基金旱涝不均的状况也使得预付金能否按时足额征收成为一个未知数，对于一些医保基金已经快要“穿底”的地区，提前上交每年两个月的预付金并不容易。
这位人士表示，现在异地就医结算的政策对于参保地来说压力非常大，它交出一部分资金，无法对医疗服务项目审核，只能通过起付线等支付标准来控制费用。一旦预付金用完，就医地就会停止提供医疗服务，医保基金和地方财政还必须为异地结算来兜底。
“作为以收定支的医保基金，支付能力决定一切。异地医疗结算系统应该综合考虑各地的支付能力，否则不是地方的基金无法承受，就是参保者的利益受损。”这位人士说。
