2009年8月,平顶山鲁山县的梁先生购买了泰康人寿保险公司一份医疗保险。今年1月28日,梁先生住院后被确诊为慢性粒细胞白血病,向保险公司申请理赔时,被公司以“投保前未如实告知曾因白血病患病住院”为由终止了他的保险合同,并被拒绝承担保险责任。
事实情况到底如何?近日,记者对此进行了调查采访。
投保人:患重病申请理赔遭拒
1969年3月出生的梁先生,家住平顶山鲁山县马楼乡孙庄,目前在平顶山市石龙区从事装饰材料销售工作,收入颇丰。
据其介绍,2009年7月23日,年逾不惑的他在泰康人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司(以下简称“泰康人寿”)设在鲁山县的办事处,投保了一份15年缴费的“泰康健康人生重大疾病定期保障计划”。
2012年3月19日,记者在梁先生出示的合同中发现,该保险计划包括“泰康健康人生两全保险”和“泰康附加健康人生定期重大疾病保险”两个险种,每年的保费分别为19300元和5700元,共计25000元,需交费15年(2009年7月23日至2024年7月22日),保险期间从交费之日至被保险人年满70周岁后的首个年生效对应日,两个产品保额(保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额)为574650元。保险合同签订后,梁先生先后于2009年7月23日、2010年9月21日、2011年9月21日以银行转账、现金支付、银行卡支付方式按期上交了保费。
“投保前,按照保险公司规定,我在该公司鲁山办事处负责人带领下,前往指定的县人民医院进行了严格的血常规、全身检查等保前体检。据说,如果体检合格就直接签订保险合同,体检费由保险公司承担,若体检不合格则需自费。后来,未接到保险公司或医院通知体检结果异常,就直接签订了保险合同。”梁先生说。
今年1月中旬,梁先生突然感觉身体不舒服,就来到平顶山中平能化医疗集团总医院检查。1月28日,检查结果确认其为“慢性粒细胞白血病,上呼吸道感染”。
“虽然病情发现得较早属慢性期,但以后都要用药物维持生命,另外可以采取骨髓移植的方式治疗。”梁先生说,得知病情后,自己便向泰康人寿申请理赔。保险公司人员到医院了解病情后,于3月9日下发了理赔批单,称“因责任免除一条款约定的其他责任免除事项,对附加健康人生定期重大疾病保险,我公司不同意承担保险责任。保险合同终止,全额退还保费”。
保险公司:拒赔因保户“隐瞒信息”
“因责任免除一条款约定的其他责任免除事项,对附加健康人生定期重大疾病保险,我公司不同意承担保险责任”。那么,这“责任免除的其他事项”包括哪些内容?采访中,记者反复翻阅了梁先生的保险合同,查阅到“责任免除”一项中,除了列举八种情形导致被保险人身故的,保险公司不承担给付身故保险金的责任外,并未对“其他事项作详细解释”。但该合同中还注明:如果您(投保人)已交足两年以上的保险费,合同终止时,我们向您退还本合同终止时的现金价值。
此外,在保险合同“保险责任”第二条写明:“被保险人经医院初次确诊因意外伤害或于本附加合同生效之日期1年后,非因意外伤害导致罹患本附加合同所定义的重大疾病,我们按本附加合同的保险金额向重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金,本附加合同和主合同同时终止。”该合同中的“重大疾病”一项,第一个就是恶性肿瘤,然而在合同列举的不在保障范围内的6类恶性肿瘤疾病中,并未提到梁先生罹患的慢性粒细胞白血病。
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