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只交20元保得住大病吗?
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[导读]:2月8日,国务院医改办下发《关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》,要求尚未开展试点的省份,要在2014年6月底前启动试点工作。但似乎还有问题有待解决。

  一问:该按病种报,还是实际费用报?

  编辑:有的地方按照发生的大额费用进行报销,有的地方按大病病种报销。这两种报销模式有什么区别?各地报销标准是否达到50%?

  朱铭来:从管理角度来看,按病种来报销相对科学,因为报销目录比较明确,可以比较好地控制医保的支付风险。

  不足之处在于,对病种的保障规定过于刚性,随着医学技术的发展,很多病种的定义不断发生变化,很多病例难以区分出属于何种病种范畴,在保险公司赔付的时候容易产生纠纷。按费用报销则不存在该问题。

  从去年运行情况来看,试点地区基本达到报销比例不低于50%的要求。

  但补偿的实际效果受各地起付线、封顶线、报销目录、报销额度等方面的影响,合规费用范围并不一致,造成各地参保(合)患者的个人承担比例会有所不同,差异比较大。

  《通知》提到,加大对合规医疗费用界定、提升统筹层次、完善筹资机制等重大问题的研究力度。对这3个重大问题的研究非常有必要,最好能对合规费用范围作一个指导性的界定,更好地降低参保(合)人的家庭医疗费用负担。

  记者:山东较早在全省推行新农合大病保险制度。从实际运行情况来看,山东省大病保险使补偿比例又提高了14.58个百分点,实际补偿比达到68.71%,高于国家关于“实际支付比例不低于50%”的政策要求。该省大病保险制度去年底已推广至城镇参保居民。

  从青海省保监局了解到,截至2013年11月,大病保险累计结报31953人次,结报金额达到17567.97万元,件均结报金额5498.07元,人均赔付率76.63%,也超过国家50%的要求。

  二问:只交20元,保得住大病吗?

  编辑:目前各地的筹资标准在人均20元左右,但按照当时国务院医改办对一万多个数据的测算,要达到人均筹资40元,才能有效缓解因病致贫。20元的筹资水平是否够用?医保结余能用多长时间?

  朱铭来:是否够用,要结合当地的发病率、合规费用范围、报销额度、共付比例等来看。我们的研究团队曾经进行过测算,短期以内,医保结余资金应该够用。

  但是,我们的研究依据的是各省省一级公开的医保信息,假定了一定的发病率、基本医保结余水平、明确的病种费用等,实际情况是各地城乡大病保险大多以市县两级为统筹单位,没有到省一级。各地发病率、经济发展水平、医保支付能力也差异很大,不能一概而论。

  张硕:疾病造成的灾难性支出,具有公共产品的性质,应由社会保险来承担。与国内医保设立封顶线的做法不同,国际上通用的做法是对疾病支出设立止损点,即参保人看病的自付费用达到一定水平,新增的费用就全部由保险来承担了。

  当然,我国现有基本医保的筹资水平尚不能支撑这样的保障,因此考虑建立大病保险和大病保障,也是一种过渡办法。

  记者:山东、青海实施效果相对好一些。

  山东省新农合大病保险以省为统筹单位。因此,虽然人均筹资水平只有15元,但是统筹层次高,基金池子大,更好地发挥大数法则的优势,在一定程度上防止了家庭灾难性卫生支出。

  截至去年9月底,大病保险累计补偿大病患者30.14万人次,合计花费医疗费用31.37亿元,新农合及大病保险实际补偿20.95亿元,其中大病保险补偿4.06亿元。

  青海筹资水平几乎是全国最高,达到人均50元,效果也是最好的。合规的费用报销目录达到1113项,几乎是全国最宽的。受益大病保险政策,大病参保(合)患者人均自付不到7000元,个人支出占比不到25%。其中报销额度最高的患者达到24万元。

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