截至2013年11月，全国已有25个省份制定了城乡居民大病保险试点实施方案，确定了134个试点城市，其中59个试点城市已经启动并开始支付待遇。浙江则在试点一年多后，决定今年全省推广。

　　人力资源和社会保障部副部长胡晓义此前表示，所谓保险实际支付比例不低于50%，不是说整个花费报销50%，而是在基本医疗保险已经报销的基础上，超过的部分，只要是合规的支出，再报销至少50%。他强调指出，大病保险并不是商业保险，而是政府主导的一项基本公共福利政策。

　　记者调查了解到，已试点地区总体进展顺利，但在筹资方面尚需进一步得到保障。部分地方把大病保险的保障范围限定在医保目录内。但实际上，2012年关于大病医保的有关意见就规定，大病保险的报销范围不再局限于政策范围内，而是实际发生的合理的高额医疗费用。

　　据了解，国务院医改办在下发的《通知》中明确表示，在接下来的“重大问题研究”中，将加大包括“完善筹资机制等重大问题”的研究力度。

　　长效筹资待解

　　按照2012年8月六部委的指导意见，大病保险的筹资来自于基本医保的结余。但在政策推出一周年之际召开的总结会上发现，很多地方执行并不到位。

　　据对外经济贸易大学提供的资料，仅有青海、吉林等少数省份人均筹资额高达或超过50元，其他多数省份都未达到40元及格线。“东部有一个大省，全省按17.5元筹资，以后怎么能够进行下去？”一位曾参与大病医保制度设计的原国务院医改办人士说。

　　业内人士解释，一方面确实是部分地区结余有限，另一方面则是一些地方政府缺乏数据精算，做出来的方案过于保守。

　　虽然财政每年都在增加对城镇居民医保和新农合的补贴，但医疗费用也平均每年以15%的速度增加。基本医保基金的当年结余率近几年来又一直在降低，仅仅依靠累计结余并不足为长远之计。

　　六部委指导意见曾明确，可从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度，作为大病保险资金。这从一开始就遭到异议——人社部不便透露姓名的政策研究专家认为，基本医保尤其是城镇居民医保和新农合都是现收现付制，当年筹资应该全部用于当年参保患者的医药费用补偿，结余部分仅仅是风险基金，比例很低。

　　该专家指出，如果实际结余较多，可以通过二次报销来提高城镇居民和参合农民的实际保障水平，部分地区新农合就是这种做法。

　　太仓市大病补充保险的经办方、人保健康江苏分公司的人士认为，医疗费用有一个刚性增长，虽有医保总额预付等支付方式改革的推进，医保统筹基金的支付压力仍将越来越大，结余也将随之减少，未来应探索多元化、可持续的筹资机制，除了统筹基金出资，可以考虑个人账户释放，以及财政和参保者个人追加投入等。

　　记者获悉，在浙江省的大病保险试点中，已出现参保者个人缴费的机制，该省金华市的市本级大额补充医疗保险，运行十多年来一直坚持要求个人缴费。浙江大学社会科学研究院副院长、中国保险学会副会长何文炯认为，从发展趋势看，城乡居民大病保险可以探索用基本医保个人账户余额支付保费。

　　封顶线划分

　　对于大病保险的保障范围，六部委指导意见的原文是：“大病保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。”

　　根据《浙江省城乡居民大病保险调研报告》，浙江省金华市和湖州市已经突破了基本医疗保险目录。但已开展大病保险的地区多数没有突破，这些地区严格执行全国性政策，大病保险目录与基本医保目录完全一致，总体而言缓解“看病贵”的力度不够——因为一旦患了大病重病，巨额的医疗费用一般都是由医保目录外的药品和项目产生。

　　相较而言，先行一步的太仓大病保险，最突出优点就是关注参保者的实际负担，把所有合规的医疗费用都纳入了保障范围。

　　“医保目录是实现‘保基本’的必然要求，但也是‘因病致贫’的重要原因”，太仓市医保结算中心主任钱瑛琦分析，大病保险必须合理突破基本保险制度的目录范围，这也是由基本医保制度目录内报销比例已接近上限所决定的。

　　此外，自六部委文件倡导建立大病保险以来，多地实践在起付线、封顶线、报销比率设置方面，都有不同的做法。太仓市人社系统的人士认为，报销额度的封顶管理看似确保基金“安全运行”，但也助推了“因病致贫”的发生，因此当地的大病保险完全不设封顶线。而北京的大病保险方案，在适用基本医保目录的范围内，没有设封顶线。

　　何文炯认为，封顶线是任何规范的保险方案所必须，大病保险也不例外。他建议浙江全省统一封顶线，起付线则参照北京经验，以上年度城镇居民可支配收入或农民年人均纯收入为标准。