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淮安市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案解读
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[导读]:为建立统一的城乡居民基本医疗保险制度,推进全民医保体系建设,深化综合医改试点,促进城乡居民公平享有基本医疗保险权益,淮安市政府印发了《淮安市关于整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案》(淮政发〔2017〕33号,以下简称《方案》)。现就《方案》有关内容解读如下。
  五、如何突出理顺管理体制,为城乡居民提供一体化经办服务?

  理顺管理体制,实现一体化经办服务,有利于解决不同部门管理不协调、难衔接等问题,有利于提高经办管理服务效率,增强基金的安全性和管理的规范性,避免重复建设、重复补贴,实现公共服务均等化,为参保人员提供高效便捷的经办服务。《方案》对理顺管理体制,提供城乡一体化医保经办服务提出了要求:

  一是整合经办机构。整合现有城镇居民医保和新农合经办资源。充分利用现有经办资源,对经办机构、人员、信息系统等各类经办力量进行整合,规范经办服务流程,补足经办服务短板,提供城乡一体化经办服务。二是创新经办管理。通过完善管理运行机制、提升服务手段、改进管理办法,进一步提升管理效率和服务水平。同时,鼓励有条件的地区创新经办服务模式,在确保基金安全和有效监管的前提下,以政府购买服务的方式委托商业保险机构等社会力量参与基本医保经办服务。

  六、如何突出提升服务效能,不断提高基金效率和优化医保服务?

  提升服务效能,对推进制度整合、实现整合目标有重要意义,有利于提高基金使用效率和优化医保服务,实现制度的平稳可持续发展。《方案》对此提出了四方面要求:一是实行市级统筹。城乡居民医保通过建立市级调剂金制度实行市级统筹,同步提升城乡居民大病保险统筹层次。加强基金的分级管理,调动各县区政府及经办管理机构基金管理的积极性和主动性。二是整合完善信息系统。为城乡居民医保制度运行和功能拓展提供支撑,推进信息交换与数据共享,强化信息安全与隐私保护。三是完善付费方式。系统推进总额控制下的按病种分值付费、按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革,推动形成合理的医保支付标准,引导医疗机构规范服务,推进分级诊疗制度建设,引导建立合理有序的就医秩序。四是加强医疗服务监管。完善定点医疗机构协议管理,强化对医疗服务的监控。充分利用信息化手段,推进医保智能审核和实时监控,加强医疗服务监管,规范医疗服务行为。

  七、整合制度对城乡居民参保缴费和保障待遇等有什么影响?

  通过整合城乡居民医保制度,实现制度政策“六统一”,整合经办管理资源,提升服务效能,城乡居民将获得更多实惠。一是制度更加公平。城乡居民医保制度整合后,城乡居民不再受城乡身份的限制,参加统一的城乡居民医保制度,按照统一的政策参保缴费和享受待遇,城乡居民能够更加公平地享有基本医疗保障权益。二是保障待遇更加均衡。按照立足基本、保障公平的原则,充分考虑并逐步缩小城乡差距、县区差异,统一保障待遇、医保目录和就医管理,同时适度提高保障待遇,城乡间、县区间居民医保待遇更加均衡。三是服务更加规范。通过统一定点管理、整合医保基金、整合经办资源、提高统筹层次等措施,参保居民可以享受到城乡一体化的经办服务。同时,制度整合后,实行一体化的经办服务管理,消除了城乡制度分设、管理分割、资源分散等障碍,城乡居民医保关系转移接续更加方便。

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