企业补充医疗保险存在的问题

　　1.基本医疗保险制度不健全，导致企业补充医疗保险无法真正与之实现有效衔接

　　从1994年开始的医疗保险制度改革，到目前基本医疗保险制度的初步建立，我国的医疗社会保障体系建设在经历了全面探索后，进入了一个新的发展阶段。我国人口多、底子薄、经济发展不平衡的基本国情决定了医疗保险制度改革是一个漫长的过程，十年的时间还远远不能解决沉积了多年的弊端。目前我国的基本医疗保险还面临以下几个问题：一是困难人群特别是国有困难企业退休人员急需医疗保障却没有参保资金；二是分担机制发挥作用的同时，不同需求的保障渠道还没有形成，个人负担仍然很重，三是医疗保险管理机制受诸多因素影响，尚未对不规范的医疗服务和不合理的费用增长产生根本性的作用，四是医疗保障的现行政策还难以惠及城镇其他人群，医疗保障制度体系建设和推进方式都缺乏有力的法律支持；五是医疗保险基金运行承受着越来越大的支付风险。

　　作为与基本医疗保险完全对接的企业补充医疗保障，将直接受到以上问题的影响和制约。比如在现行医疗保险制度下，劳动和社会保障部门与各家医院并没有直接的利益关系，医院并不需要去考虑风险控制的问题，因此缺少外在的监督管理机制和内在的成本制约机制，再加上医患之间的信息不对称以及可能存在的道德风险等原因，我国居民每年不合理的医疗费用支出一直居高不下，给医疗保险基金带来巨大的压力，也使寿险公司在发展补充医疗保险时陷入两难境地：――方面，国外成功的经验和补充医疗保险巨大的市场发展潜力让寿险公司怦然心动；另一方面，防范风险、稳健经营是保险公司生存和发展的根本，而医疗费用逐年增长的趋势又如同一个无底洞令各家寿险公司望而生畏。可以说，基本医疗保险制度的不健全导致企业补充医疗保险的发展面临尴尬。

　　2.企业补充医疗保险的保险责任单一且固定，很难满足不同企业的实际需要

　　企业补充医疗保险与基本医疗保险完全对接的特点决定了其保险责任的单一性。以北京市现行医疗保险制度为例，与基本医疗保险的三项责任相对应，企业补充医疗保险共有七项责任，分别是住院起付线以下部分(0―1300)、住院起付线以上至统筹基金最高支付限额以下部分(1300―57937)、大额医疗部分(57937―200794)、超大额医疗部分(200794以上)、门诊起付线以下部分(0―2000)、门诊起付线以上至门诊最高支付限额以下部分(2000―42000)，门诊最高支付限额以上部分(42000以上)。

　　应该说，目前的企业补充医疗保险确实在很大程度上弥补了基本医疗保险保障范围窄、保障水平低的不足，但对于企业自身的需求而言，仅有以上七项责任还远远不够。在建立企业补充医疗保险的过程中，企业往往要求商业寿险公司根据本企业职工的工龄、级别、家庭收人、年龄结构、性别比例、退休在职比例等实际情况为其量身订做适合的补充医疗方案，以最大限度地提高保障、降低成本，而并非采取简单的“一刀切”模式。有些企业甚至效仿国外的做法，要求寿险公司为其建立一整套的补充健康保险计划，计划中除了补充医疗保险外，还包括重大疾病保险、女工生育保险、意外伤害医疗保险、连带被保险人医疗保险、附加住院医疗津贴保险等一系列保险方案。而目前国内寿险公司开展补充医疗保险的时间都不长，无论在险种设计、经验积累还是服务平台上都远远不能满足不同企业的实际需要。由此可见，供需之间的矛盾严重制约了企业补充医疗保险的发展。