小李的朋友小张没有社保，当年和小李一起投保了同一家公司的商业医疗险，由于年龄相同，两人的保费也一样。不久前小张因急性肠炎住院，花费了2300多元，扣除了300元的自费药后，小张最后从保险公司拿回了1800元补偿。
对比之下，小李感到很不公平：自己发生的医药费有3200多元，比小张的高出近1000元，但从保险公司获得的赔款却比小张少了300元。
“缴了同样的保费，理赔时却受到不同待遇，这明显不公平，如果保险公司因为我有社保而少支付赔款的话，那当初就应该少收我的保费。”对此，张女士和胡先生表示了同样的疑惑。
保险公司
如此理赔有据可依
就胡先生和张女士的疑问，上周，记者对A公司进行了采访。
在回复第一个争议，即“保险理赔依据何在”这个问题时，A公司回应称，“理赔依据为条款约定赔付范围是‘被保险人实际支出的医疗费用’，由于社保报销部分是由社保统筹基金支付，不属于张女士本次个人实际支出，故不能列入赔付范围。”
同时A公司表示，胡先生和张女士购买的是费用补偿型医疗保险，根据保监会2006年颁布的《健康保险管理办法》第四条规定：费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用。
至于第二个问题，A公司表示：本险种于1998年经保险监督管理委员会备案，面向18～60周岁，有住院医疗费用保险需求的人群。在A公司从业10多年的资深代理人许女士向记者证实，“不止A公司，以前的医疗险保单都不区分客户有无社保，缴费一样，但理赔的时候都是那样的。”
记者随后查询了其他多家保险公司的合同，发现另一家保险公司（下称B公司）的个人住院医疗保险条款（99型）也存在类似问题。该保险有关住院杂费及手术费保障一项表述为“对被保险人每次住院所引起的杂项及手术费，本公司对其超过400元的部分按规定计算给付保险金”，条款中也没有说明理赔是否会扣除社保部分。
对此，B保险公司工作人员告诉记者，虽然合同中没有具体条款约定，但医疗费用型保险适用补偿原则，参加社会保险和商业保险的被保险人，从社保机构或保险公司获得的总赔偿应不高于被保险人实际发生的费用。
用微信“扫一扫”，精彩内容随时看
