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意外伤害附加医疗保险索赔之争
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[导读]:随着商业医疗保险的发展,投保人与保险公司之间理赔纠纷日益增多。以下就是一起理赔纠纷,投保人投保了意外伤害附加医疗保险,出险后却遭拒赔。

  一次意外导致骨折,不是几天就能痊愈的,手术若需要固定钢板,就需要拆除钢板,这个过程需要1年甚至更长。如果投了1年期意外伤害险,会不可避免地跨越保险期。那保险期外的治疗费,保险公司该不该赔付呢?近日,济南市历下区法院审理了一起相关案件,并判决保险公司赔偿,但保险公司不服,又上诉至济南中院。

  2012年8月28日,经济导报记者采访了本案中被保险人的代理律师刘跃和山东康桥律师事务所律师朱召才,探究案情及其背后的索赔之难。

  案件回放:

  山东某高校2008级在校学生彭某,于2010年5月13日上体育课时扭伤右小腿导致骨折,随即至齐鲁医院骨科住院并进行了钢板固定手术。4天后,彭某出院,经申请,2010年12月,某保险公司山东分公司对彭某的入院治疗费用进行了赔付。

  根据医院出具的诊断证明,彭某进行的小腿骨折钢板固定手术,内固定钢板取出时间为1年半之后。于是,2011年7月22日,彭某再次入院拆除钢板,出院后将病历及住院费用单据交给上述保险公司,要求赔付住院费、医疗费10417.34元。保险公司却以彭某住院医疗的时间已超出约定期限为由,拒绝赔付。

  据了解,彭某就读高校曾与上述保险公司签订团体保险合同,为该校10645名学生投保了一年期团体定期寿险、附加团体意外伤害保险、附加住院团体医疗保险、附加意外伤害团体医疗保险、附加意外伤害住院津贴团体医疗保险,保险期自2009年10月1日至2010年9月30日。

  其中,附加意外伤害团体医疗保险条款第七条约定,保险期内被保险人受意外伤害需在医院治疗的,对于自意外伤害事故发生之日起180日内支出的医疗费用扣除免赔额后按约定比例赔付;附加住院团体医疗保险条款第七条约定,保险期内被保险人受意外伤害或因疾病住院治疗的,对其支出超过约定免赔额的部分,按约定比例赔付保险金;报销比例累进计算。

  彭某属于被保险人之一,因此将该保险公司诉至法院,要求赔付其住院拆除钢板的治疗费用。

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