投保知识手册 | 报销型医疗保险 | 重大疾病保险 | 津贴型医疗保险 | 护理保险 | 产品 | 案例 | 问吧
向日葵保险网 > 健康医疗险频道 > 报销型医疗保险 > 正文
意外伤害附加医疗保险索赔之争
向日葵保险网
[导读]:随着商业医疗保险的发展,投保人与保险公司之间理赔纠纷日益增多。以下就是一起理赔纠纷,投保人投保了意外伤害附加医疗保险,出险后却遭拒赔。

  刘跃:两次入院为同一事故治疗过程

  目前,保险公司的保险合同多为格式条款。对于内容复杂、表述专业的保险合同,被保险人往往在不甚了解、不甚清楚的情况下,就在保险公司工作人员的“鼓动”下,购买了保险。团体险更是如此。

  卖保险时,说得比唱得好听,但理赔时,脸全拉下来,这是许多人的共同感受,也是一种普遍现象。从企业效益最大化的角度考虑,保险公司的行为可以理解,但不能因此而推卸该承担的责任。

  本案中,按照所签保险合同,彭某第二次入院已过保险期,但前后两次入院有直接因果关系,是一次事故造成的,就不应受“意外伤害事故发生之日起180日内”及保险期的限制。

  保险公司所称的彭某第二次住院治疗超过了保险期,不属于保险赔付范围的理由无法律依据,不能成立。

  朱召才:无另有约定时保险公司应赔付

  彭某的两次入院治疗是一个正常的治疗周期。虽然这个周期较长,跨越了保险期间,但保险赔付不能以治疗的终结时间为期限,而应以意外事故发生时间为准,在保险期间内发生的保险事故,保险公司就应赔付。

  对同一事故引发的赔付,如果双方约定赔付一次性解决,那么后续治疗费用是否赔付,值得商榷。

  如果双方没有在协议中另有约定,那么保险公司就应该赔付被保险人治疗过程中产生的费用。

  一审法院:判决赔付治疗费但不含伙食费

  今年5月,济南市历下区法院对彭某与某保险公司山东分公司意外伤害保险合同纠纷一案作出一审判决,要求保险公司向彭某赔偿治疗费用7937元。

分享到:

关注向日葵微信号
 

   用微信“扫一扫”,精彩内容随时看