美国商业医疗险公司如何管控患者对药品选择？
向日葵保险网
[导读]：随着城镇职工医疗制度的改革，人们开始告别公费医疗制度，逐渐转向购买商业医疗险。那么，美国商业医疗险公司如何管控患者对药品选择？
报告认为，未来的医疗商业保险，一定是从过去短期的一锤子买卖，变为长期合作的纽带关系。商业医保者通过核心数据、技术驱动，实现由定价风险到控制、降低风险，呈指数性增长的用户数据信息，将让商业医保商对每一个用户有更深刻的全面了解。美国的医疗保险虽然由商业医疗保险（CommercialHealthInsurance）和政府医疗保险（GovernmentHealthInsurance）共同组成，但是超过60%的人口都是通过商业医疗保险来获得医疗保障的。商业医疗保险由盈利性保险公司提供。
在美国，医疗保险公司之间的竞争非常激烈。这些医疗保险公司的重要竞争手段之一就是通过各类管理工具来合理降低会员的医疗费用。美国是医疗费用最为昂贵的国家之一。2013年，美国医疗费用约占全国国内生产总值（GDP）的18%，人均医疗费用为9255美元。这9255美元中，约有10%用于处方药。通常说来，治疗同一种疾病，有多种药品可以选择。通过管控患者对药品的选择，医疗保险公司能够有效的降低费用。
在我国，民众主要通过
社保来获得医疗保障。社保主要是通过把药品分为医保用药和自费药物来进行药品的报销管理。医保用药又进一步细分为甲、乙两类。甲类药品是指临床用药效果肯定，价格低廉的药品；乙类药品是指临床选择应用，效果肯定，价格相对较高，要求一定适应症的药品。甲类药品报销比例比乙类高，以此来鼓励患者选择价格相对较低的甲类药品。
可以说，目前社保在管控患者对药品的选择方面还是相对简单的。美国的医疗保险公司在这方面要复杂的多。下面我们就来看看一些他们常用的管理工具。
药品报销目录（Formulary）
每年各家医疗保险公司都会综合考虑药品的疗效和价格来制定自己的报销目录。在疗效符合要求的情况下，一种药品能否进入报销目录是由医疗保险公司与药品生产企业之间的谈判决定的。通常来说，为了进入报销目录，药品生产企业需要给医疗保险公司提供一定的折扣。折扣大到一定程度时，医疗保险公司甚至会提供独家协议（Exclusivedeal），即针对某些疾病，患者只能选择所属报销目录里指定的某一药品，否则患者需全额支付自选药品的费用。
药品分级（Tier）
即使是报销目录内的药品，也不代表患者就可以随心所欲的从中选择。报销目录通常分为多个等级。常见的有三级报销目录和四级报销目录。一般说来，报销目录中，等级越低的药品报销比例越高。最低等级的药品往往是仿制药（GenericDrug）。对仿制药来说，常见的患者自付额不高于十美元。原研药(BrandDrug)通常会要求较高的患者自付额，几十美元起，甚至几百上千美元。一些特别昂贵的药物，比如基因药物，往往会被列入特别等级（Specialty）。通过不同的报销比例，医疗保险公司能够一定程度上用经济杠杆引导患者选择仿制药或者价格较低的原研药。基于此，药品生产企业不仅需要为是否进入报销目录谈判，还需要为被列入较低的等级而努力。
