关于优化商业医疗保险理赔流程的思考
向日葵保险网
[导读]：在个人财务规划中，以最少的支出获得最大的医疗保障，这已经成为现代人理财的一个重要目标。许多消费者都投保了医疗保险。
二、美国商业医疗保险理赔快捷模式
在美国，医疗行业与商业
健康保险行业经过数十年的努力，编制和实施了一系列医学标准编码，与医疗机构实现信息系统对接和数据交互，实现商业医疗保险即时结算，避免了客户医疗时的“垫资”和报销时的“跑腿”(这正在国内商业医疗保险痛点)，提高客户满意度，也有利于强化医疗过程管控，优化医疗资源的合理使用，节约了客户成本。
一是统一医学编码。比如，对于疾病编码都实行美国版本的ICD(国际疾病分类编码)，美国版的ICD由美国国家健康统计中心、美国疾病控制中心、和美国老年保险中心联合编制和维护。从2015年10月1日起，全美医院都必须使用美版ICD-10编码。对于服务编码采用“医疗通用程序编码系统”(HealthcareCommonProcedureCodingSystem简称HCPCS)，HCPCS编码最为熟知的是其一级“目前使用医疗流程术语”编码(CurrentProceduralTerminology，简称CPT)。1983年开始，美国老年医疗中心开始使用CPT代码对老年保险(Medicare)进行记录和报销，CPT编码逐渐也被保险公司所采纳，成为医疗系统互相沟通的标准。
二是标准化单证。美国商业健康保险行业为了统一数据采集，编制了HCFA-1500和UB-92，HCFA-1500，医疗保险索赔表(HealthClaimFormOfAmerica)是美国商业健康保险业务中最常用的表格(主要信息包含患者基本情况、医疗保险、医疗诊断和医疗服务项目等明细内容)，全美国所有医疗机构的账单都必须统一使用该表格。
三是数据交换标准化。定义数据交换时的标准结构与数据格式，有利于实现保险公司与医疗机构、
社保部门、行业平台等进行数据共享和流程对接。1996年美国实施的《健康保险流通与责任法案》(HealthInsurancePortabilityandAccountabilityAct，简称HIPPA)，对医疗健康产业多个方面(包括医疗信息安全、医疗隐私、健康计划识别、第一伤病报告、病人识别等)进行规范，强制要求健康信息传递的统一标准格式。当保险公司客户到医疗机构就诊后，信息传递到清算中心(社会第三方机构)，清算中心按照HIPAA规定的健康信息传递的统一标准格式进行数据电子化转换，再传送到保险公司，保险公司进行客户验证和理赔确认，反馈到清算中心，清算中心再向医疗机构发送确认信息，客户可实现出院的即时结算。
三、我国商业医疗保险优化理赔的探索和发展建议
(一)商业医疗保险优化理赔的探索
近年来，随着信息化、互联网、大数据等技术的发展，保险公司不断探索和优化商业医疗保险的理赔流程，提升客户服务体验。
