关于优化商业医疗保险理赔流程的思考
向日葵保险网
[导读]：在个人财务规划中，以最少的支出获得最大的医疗保障，这已经成为现代人理财的一个重要目标。许多消费者都投保了医疗保险。
一是与医疗机构的系统对接。一些保险公司寻求与医疗机构实现信息系统对接，以实现客户出院即时结算，在这种模式下，保险公司需要与各家合作的医疗机构实现系统对接，接口开发成本高，合作的医疗机构有限，推广难度较大。一些保险公司在高端医疗保险通过建立网络医院，实现客户在出院时的即时结算。
二是与社保机构的数据交互。一些保险公司利用大病保险与基本
医保系统对接，在这个基础上实现商业医疗保险的即时结算，目前在少数地方试点开展。
三是探索异地申请理赔。有些保险公司利用机构网络优势，接受客户异地就医后在就医地的医疗费用申请(一般是开展部分窗口)，避免返回参保地申请理赔。
四是利用新技术实现简化理赔流程。通过公司官网APP或微信公众号，由客户对理赔申请材料进行拍照上传(免去到保险公司柜面申请理赔环节)，保险公司进行理赔审核后进行报销支付。
(二)下一步的发展建议
虽然保险业进行了积极探索，取得了一定成效，但由于保险行业总体与医疗机构、社保机构尚未实现系统对接和数据交互，保险公司无法在第一时间获取客户医疗信息，目前，客户出院即时结算覆盖面还不够广、涉及人群还不够多，商业医疗保险全面实现即时结算有待各方面的进一步完善。
1.建议制定全国统一医保数据交换国家级标准
2016年12月，《国务院“十三五”深化医药卫生体制改革规划》(国发〔2016〕78号)颁布，其中提出“逐步形成医疗卫生机构与医保经办机构间数据共享的机制，推动基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险有效衔接，全面提供‘一站式’服务”。因此，建议加快医疗信息系统接口、医疗数据和“三大目录”的国家级标准化建设，用以指导和规范商业保险公司与各地基本医保、医疗机构的系统对接，建立医疗数据共享机制，这将有利于减少商保客户就医垫付压力，优化理赔流程，简化理赔手续，改变传统保险被动式的服务理念和传统理赔服务模式，通过系统对接和数据交互，加强保险公司对客户整个医疗行为进行实时监控和医疗费用智能审核，减少不合理医疗费用支出。
