6.专业化的困扰

　　昆仑健康董事长林瑶珉感叹说：“当初决定设立专业健康险公司的初衷很好，但对市场的预期乐观了点，市场分析还不够深入。”

　　昆仑健康是目前几家公司中发展较平稳，股东和股权结构相对稳定的一家，却也是最慢的一家。因此，也需要在“发展平稳”和“股东的耐心”之间做出权衡。

　　不过林瑶珉表示，目前资方与经营方的沟通相对顺畅，资方也表示愿意给昆仑时间和空间让他逐渐成长。但他同时透露，在经过一段时间的积累后，今年昆仑健康也将加快发展的步伐，踏上向外扩张的道路，计划中的目标城市是上海和广州。

　　新医改方案的出台给商业健康险带来新的机会，但对于目前国内健康险市场的发展现状，林瑶珉认为仍难言乐观。

　　他说，国外的实践证明财险、寿险、健康险因其业务的不同，大都以独立法人机构的形式运作，而发展路径也是先产险，再寿险，最后演进到发展健康险，而一旦进入健康险发展阶段，就呈现出势不可挡的趋势。

　　但林还说，不得不承认，在国内设立健康险公司之初，中国的法律法规环境、消费者心理、市场竞争等很多因素估计都不充分，现在才开始真正的反思。

　　发达国家人身险保费收入中30%来自健康险，但仔细分析，这部分健康险大都来自于医疗费用险种，随着全球健康危机的不断爆发，而扮演着越来越重要的作用，于是在美国等发达国家，医疗费用型保险产品大行其道。

　　而受国内医疗体制所限，发展商业医疗费用险制约颇多，例如社会医疗保险覆盖面的逐步扩大，按医疗服务项目进行收费的医疗支付体系等，都给商业健康的发展带来挑战。

　　同时，专业健康险公司还要在成立之初，就要与资产规模较大、销售渠道较强，已经形成一定市场占有率的成熟寿险公司和产险公司短兵相接。而这些公司优势在于，既可以销售产寿险产品又可以销售健康险产品，而按照监管的要求，健康险公司则只能销售健康险产品。

　　慕尼黑再保险北京分公司健康险部总经理博伟强告诉记者，其他国家通常只有专业健康险公司才能销售健康险产品，同样，如果公司想销售健康险就需要建立专业机构。

　　但一位接近保监会的人士告诉记者，这样的政策调整保监会也曾考虑，但由于现有的专业公司发展过于缓慢，无法承担消费者的全部健康险需求，还需要再积累一段时间。

　　换句话说，短时间内寄希望于卫生医疗环境和保险监管环境的改变，诱发商业健康险的大发展是不切实际的，由专业健康险公司及更多的由商业保险公司缔造的健康险市场还需要依靠保险业自身的力量进行挖掘。

　　即便如此，专业化仍是健康险发展必由之路，而组织形式的专业化并不代表健康保险已经实现了专业化，一位从事健康险多年的人士如是说。

　　他认为，目前行业内存在很多误区，首先是缺乏专业的队伍和职能部门进行专业化管理。尽管大部分的公司都在经营健康险业务，但仅国寿、太平洋、平安、泰康等少数公司设立了专门的健康保险部或医务管理部，很少有公司完全达到保监会《健康保险管理办法》规定，造成行业内人才奇缺。

　　《办法》规定，保险公司经营费用补偿型医疗保险，应当加强与医疗服务机构和健康管理服务机构的合作，加强对医疗服务成本的管理，监督医疗费用支出的合理性和必要性。

　　这一点也是行业欠缺的，也是健康险赔付率居高不下，盈利状况堪忧，导致公司无心经营健康险的原因之一。此外，缺乏专业的数据管理、缺乏专业的信息管理系统都制约着健康险的发展。

　　该人士透露，医疗信息需要有一整套医学编码记录和储存数据，来记录到哪里看病、诊断了什么疾病、做了什么治疗和检查、用了什么药品等等，考虑到医疗行业现状，保监会把医疗服务机构代码和疾病分类代码做为行业标准要求行业执行，但目前行业执行的情况很不好。

　　“如果不能标准化编码处理，几乎所有的数据只能是‘垃圾进’、‘垃圾出’，不能形成对产品定价、客户服务、风险管理的帮助。”该人士说。

　　另外，保险公司是为医疗消费最终买单的人，应该对医疗服务提供者即医院提供的服务进行专业审计和评估，以评价医院服务的安全、品质、价格及其满意度，但是目前国内除少数几家公司和外资一些第三方管理（TPA）公司外，其他公司尚无专业信息管理系统。