自从1961年引入普遍的医疗保险后，所有居住在日本的人都被医疗保险方案覆盖。医疗保险方案以较低的成本向受保人和其家庭成员提供医疗服务，在维持人们身体健康方面发挥了重要作用。然而，日本全国医疗开支随着人口老龄化的加速而大幅增加，国民收入增长却非常缓慢。国民收入增长率与医疗开支增长率之间的缺口越来越大，导致医疗保险制度出现了资金危机。　

　　一、日本医疗保险的历史沿革

　　在日本，第一部医疗保险立法——《雇员医疗保险法案》于1922年通过。这一法案覆盖有10个以上雇员的私营部门。1934年，这一方案的覆盖范围扩展到有5个以上雇员的私营部门。1938年，日本通过了《国民医疗保险法案》，自我雇佣者可以按自愿原则获得医疗保险。另外，还按照不同的职业建立了各种公共医疗保险方案：海员保险方案，公务员互助方案，等等。1961年，日本修改了《国民医疗保险法案》，按照强制的原则将被保险人覆盖。1961年改革后，所有居住在日本的人都被医疗保险方案覆盖。

　　随着保险范围的扩大，保险金也实行改革。在雇员医疗保险方案建立时，只有受保人有权取得作为保险金的医疗服务，而且没有个人费用分担。家庭成员保险金始于1939年，支付医疗费用的50％。1973年，这一支付比率上升到70％。1968年以前，全民医疗保险方案支付受保人医疗费用的50％；1968年，这一比率提高到70％。1973年开始，对于70岁以上的受保人，全民医疗保险方案支付全部医疗费用。随着保险金的提高，全国医疗开支增长很快。因此，日本改革了雇员(包括公共部门的雇员)的医疗保险方案，1984年开始，受保人负担10％的费用。

　　由于国民寿命延长，老人医疗开支增长很快，导致保险方案间的资金不平衡。例如，全民医疗保险方案(覆盖退休人员)的总医疗开支高于其他的覆盖在职工人的方案。因此在1983年，日本通过了《老年人健康和医疗服务法案》，为70岁以上的老人提供全面的健康和医疗服务，拉平各种保险方案之间老年人医疗开支负担。另外，通过1984年的改革，全民医疗保险方案覆盖的退休工人的医疗开支，得到在职工人医疗保险方案的补贴。

　　通过以上改革，缴费和保险金的水平变动了几次。这些改革有助于维持不同方案、不同代际之间的资金平衡，促进了医疗保险方案的稳定。

　　二、日本医疗保险制度概况

　　(一)管理

　　雇员医疗保险由医疗保险会或政府的社会保险机构管理。雇佣700人以上的大企业的雇主可以建立一个医疗保险会，而小企业工作人员的医疗保险由政府管理。到1995年3月，共有1815个医疗保险会，覆盖1500多万受保人和1700多万家属；而由政府管理的雇员医疗保险方案，覆盖1900多万受保人和1800多万家属。

　　国民医疗保险方案由所在地或国民医疗保险协会管理。国民医疗保险协会可以为同一行业300以上个成员提供保险。到1995年3月，380)多万受保人由当地管理的国民医疗保险方案覆盖，460多万受保人由国民医疗保险协会管理。

　　(二)资金

　　雇员医疗保险方案的资金来自工人和雇主的缴费以及政府的补贴。政府管理的医疗保险方案的缴费率为月平均工资的8．2％(1997年改革时提高为8．7％)，缴费由雇主和工人平均分担。医疗保险会管理的方案由各医疗保险会自己决定缴费率，但需得到厚生大臣的认可，缴费率从3％到9．5％不等。到1995年3月，医疗保险会的平均费率为8．3％。政府对医疗保险管理费用进行补贴。对政府管理的雇员医疗保险方案，政府提供相当于医疗开支13％的补贴s对医疗保险会，当其遇到资金困难时，政府给予帮助。

　　国民医疗保险的资金来自税收、受保人缴费和政府的补贴。税率和缴费率由地方政府确定，考虑收入、资产和其他一些能代表受保人支付能力的因素，最高为每年53万日元。1995年的平均年缴费为：每个受保人74加日元，每个家庭1585肋日元。政府支付医疗开支的一半。

　　(三)保险金

　　所有受保人和其家庭成员有资格取得医疗保险金，可以在指定的医院和诊所中自由选择。医疗保险提供的医疗服务包括治疗、提供药品、手术、家庭医疗照顾和住院。病人接受医疗服务时，必须负担一定的医疗费用。分担的比率因方案和覆盖方式不同而不同：雇员医疗保险覆盖的受保人为20％；国民医疗保险覆盖的受保人为30％；受保人家庭成员门诊治疗为20％，住院治疗为30％；国民医疗保险覆盖的受保人退休后为20％。

　　如果同一病一个月内医疗开支超过63600日元，超过部分由医疗保险方案报销。工人的现金保险金包括疾病和怀孕补贴，丧葬和分娩补助，部分住院期间的伙食费、家庭护理照顾费和交通费。国民医疗保险按自愿的原则为受保人提供疾病和怀孕补贴。

　　(四)医疗费支付制度

　　支付给医疗机构的费用基于医疗服务的费率。医疗服务(包括药品)的收费基于由厚生省批准的一个收费表。医疗开支并不由管理机构直接支付，而是通过一个称为“社会保险医疗费用支付基金会”的机构。每月当基金会接到医疗机构的账单后，进行认真的检查，并计算出需支付的费用。国民医疗保险方案的费用支付由国民医疗保险联盟(每个地区均建有此机构)负责。

　　(五)老年人的健康和医疗制度1983年，日本实施了《老年人健康和医疗服务法案》。这一法案有两个主要目的：一是为老年人提供全面的健康和医疗服务，不仅包括治疗，而且包括预防疾病、促进健康的一系列措施；二是平衡各医疗保险方案的医疗开支。老年人健康和医疗服务制度覆盖70岁以上及65—70岁卧床不起的老人，所提供的医疗服务与雇员医疗保险方案的相同。方案健康服务包括提供健康手册，健康教育，健康咨询，健康检查，等等。医疗服务的资金来自以下几方的缴费：医疗保险方案管理机构70％，政府20％，所在地区5％，所在市5％。