三、医疗保险制度改革

　　(一)背景

　　1．人口结构的变化。根据日本国家社会保障和人口问题机构公布的1997年日本人口统计资料：2050年日本人的平均预期寿命为男79．43岁，女86．47岁。人口出生率预期从1995年的1．42下降为2000年的1．38，以后将逐渐提高，直到2030年，稳定在1．61的水平。因此，老年人口将增加，在职工人将减少。根据预测：65岁以上的老年人口将从1800年的1800万上升到2050年的3200万，15—64岁的工作人口将从1995年的8700万下降到2050年的5500万。65岁以上老年人口占总人口的比例将从1995年的14*5％上升到加5年的27．4％和2050年的32．3％。人口老龄化的加速和儿童在人口中比例的下降，对日本的社会保障产生深远的影响：到加5年，社会保障缴费负担预计将占国民收入的29％到35．5％。

　　2．资金困难。1995年，全国医疗开支达到约27．2万亿日元，是国民收入的7％多，以后以年6％的速度增长。老年人口的医疗开支达到约8．9万亿日元，占总医疗开支的三分之一，1995年以后以年8％的速度增长。由于国民收入增长很慢(年增长率约为1％)，缴费收入不可能有很大的增长。由此导致医疗保险方案出现了赤字。例如，政府管理的雇员医疗保险方案1996年的赤字为5万亿多日元；社会管理的雇员医疗保险方案，1995年有1137个医疗保险会(占总数的60％以上)出现赤字。另外，由地方政府管理的国民医疗保险方案，60％以上出现了赤字。

　　(二)医疗保险制度的改革方案1996年11月，日本8个与社会保障有关的委员会讨论了社会保障制度未来的发展方向。大家认为：很有必要对医疗保险制度进行全面的改革，改革要充分考虑未来人口构成和经济状况。根据这次讨论结果，社会保障制度应在以下几个方面进行改革：对社会保障制度实行有效管理；充分重视受保人的需要；在公共和私营部门之间分担责任；发挥私营部门的作用；在整个体系中维持平衡。1997年的改革是全面改革的第一步。

　　根据讨论结果，未来的医疗保险制度应基于以下三个基本原则：进一步提高医疗服务的质量；实行普遍覆盖；有效地提供医疗服务。提高医疗服务的质量和有效地提供医疗服务的措施有：1．划分医疗机构。为了更好地提供医疗服务，有必要将病人引导到合适的医疗机构。医疗机构应该根据功能明确划分为综合医疗、专科医院和诊所等等。同时有必要根据每一个医疗机构的功能确定一个适当的医疗费支付制度。2．改善医疗服务，特别是急性病的医疗服务。实行长期照顾制度后，护理服务(原为由医疗保险方案提供的保险项目)将改由长期照顾提供。因此在医疗保险制度下，有必要提高医疗服务的质量，尤其是对急性病的诊治，确保医疗环境符合要求。另外，还应鼓励病人在治疗后接受后续医疗服务。3．改革药品提供制度。据统计，1995年日本药品开支占医疗总开支的29．1％。这一比率高于美国的11．3％和英国的16．4％。尽管有指定的药品和价格目录，有时仍会出现开出贵重药品代替指定药品的现象，因为这样医疗机构可以取得更大的收入。因此有必要改革这一制度，以确保能合理地提供药品。4．提供信息。为了使病人在充分了解的情况下作出选择，需要提供充分的信息，建立全面的信息系统。

　　根据预测，日本的医疗保险开支将持续增长，而来自缴费、补贴和个人支付部分的收入却十分有限。因此，关键是要有效地管理方案，在保险金和收入之间实现平衡。要实现这一目标，以下几个方面十分重要：1．老年人的医疗保险。老年人的医疗开支占全国医疗总开支的三分之一，老年人的医疗开支比其他人的开支高五倍。尽管按照老年人健康和医疗服务法案，老年人应承担一定的费用，但它仅为总医疗开支的5％。另一方面，他们的平均收费与在职工人的差别并不大。因此需要改革老年人的医疗保险制度，增加老年人的分担部分，或者建立新的制度实现费用负担的代际平衡。2．降低医疗开支的增长。由于医疗机构倾向于过度提供医疗服务，过去的医疗保险制度产生了高医疗开支。要想控制医疗费开支，关键是要建立一个新的医疗费支付制度，还要使病床和医生的数量合理化，因为这些因素直接影响着医疗费开支。3．其他问题。保险金水平因方案不同而有差别，这有很大的弊病，应统一保险金水平。还要加强管理机构的作用，由它来监督缴费，把奖金纳入缴费基数中(在日本，6月和12月工人往往取得特殊奖金)。

　　(三)1997年医疗保险改革措施作为面向21世纪全面医疗保险制度改革的第一步，1997年的改革重点在平衡代际间的负担，实现医疗保险制度的稳定。新的医疗保险法案和相关法律在1997年1月1日实施。首先将医疗照顾委员会和老年人医疗与福利委员会合并建立了新的委员会，以便能进行有效的改革。第二，为了确保方案的稳定，提高了个人负担部分：公私部门雇员的医疗保险方案的受保人的负担从10％提高到20％；老年人健康和医疗服务制度下，每次出诊治疗(限每月四次)，自付部分从500日元提高到1020日元，老年人住院治疗一天从710日元提高到1000日元(1998年提高到1100日元，1999年提高到1200日元)。政府管理的雇员医疗保险方案的缴费从月平均收入的8．2％提高到8．5％，由雇主和工人平均分担。最后，还给门诊病人的药费增加了额外固定的分担额，由受保人和家庭承担。改革的目的是增强病人的费用意识，减少浪费。

　　(四)1997年以后的改革步骤1997年改革后，医疗保险方案暂时克服了资金危机。然而预计全国总的医疗开支继续以高于国民收入的速度增长。厚生省对下一步改革提出了如下建议：1．修改医疗费支付制度。新的支付制度将把现在的按服务收费和单一收费结合起来，如何结合取决于医院和病症的种类。例如，慢性病的治疗将实行单一收费的支付制度。按服务收费制度将适用于急性病的治疗。2。药品收费制度。现行制度下，药品价格由厚生省批准的目录确定。新制度下只是根据市场价格决定最高价格。3．改革医疗提供制度。为了明确每一个医疗机构的职责，以后大医院主要提供住院治疗。如果大医院提供门诊服务，个人分担部分将提高。同时还要发展家庭医生服务，根据需要控制病床和医生的数量。4．修改医疗保险方案。目前的医疗保险方案建立在职业和地区的基础上，各方案间缴费和保险金有差别。今后将对这一体制实行改革，以便在各方案间实现平衡。有两种办法可达到这一目标：一是将所有的医疗保险方案统一为一个，二是所有的医疗保险方案统一保险金水平。5．建立一个新的老年人医疗保险方案。以后将把老年人的医疗保险与其他人的分开。新方案下老年人需缴费，当然新方案会考虑低收入老年人的困难。这一方案也将得到政府和其他医疗保险方案的补贴。