（四）存在问题。在理赔服务方面还只能采取事后理赔方式。下一步要大力开发医疗保险软件，实现网上审核报销、监督和信息传输，提高医疗保险的管理效率、技术和服务水平，提升保险公司核心竞争力，促进补充医疗保险的持续发展。

　　二、太原市的“盈亏自负＋保费可调整”型承保模式

　　（一）基本情况。2003年以来，在太原市政府的支持下，中国人寿太原分公司开展了城镇职工大病补充医疗保险。参保人群为已参加城镇职工基本医疗保险的在职人员和退休人员；每人月缴费8元，其中企业缴费5元，个人缴费3元，公务员由财政补助；保障超过社保封顶线2.4万元以上属于个人自负部分的医疗费用，最高为10万元。截至2006年底，累计保费收入近1.7亿元，赔款支出1.5亿元，综合赔付率88.6％，共有1.2万人次获得补偿，件均获得补偿1.25万元，达到了低保费、高保障的预期目的。目前覆盖人群72万人，参保率90％以上，有效弥补了太原市社会基本医疗保障水平低、覆盖面窄的缺陷，取得了良好成效，被称为“民心工程”。

　　（二）运作模式。市政府专门出台了实施细则，要求各单位积极开展补充医疗保险。保费由社保中心负责收缴，再由社保中心作为投保人向中国人寿太原分公司集体投保。保险公司采用风险承保方式，不收取管理费用，但每年都可以根据基金盈亏情况调整缴费额度。

　　（三）风险管控。为了控制赔付成本和逆选择风险，同时减轻患者负担，在补偿方面实行了比例支付与定额支付相结合的办法：对社保目录范围内的医疗费用按90％的比例赔付；对于机采血小板、心脏搭桥等特殊医疗费用则实行定额包干。在服务方面，中国人寿实行专业化运作和管理，组织专门力量接案、初审、理算和赔付；在社保中心设立咨询服务岗，开展理赔咨询和快速纠纷处理；成立大病理赔案件调查组，专人专车进行实地调查。

　　（四）存在问题。一是运行模式亟待规范。投保主体是社保部门，而不是具体的公司和企业，带病投保、出险后再投保、退休人员占比高等情况较普遍，保险公司的核保流于形式，给经营带来较大风险。二是尚未与社保部门、医疗机构实现信息共享和数据集中。在核保、理赔等环节还主要依靠社保的信息系统，在支付环节还不能实现对医疗机构的集中支付。三是暂时难以实现商业化运作。从目前来看，商业保险与社会保险的服务领域没有明确的界线；在大部分地区，商业保险办理补充医疗保险必须借助社保部门的力量；缺乏与社会保险相衔接的、差异化的特色产品体系。

　　下一步，拟由省保险行业协会组织辖内公司建立统一的数据库和信息平台，严格定点医院管理，提高规避和控制风险的能力；同时建议相关政府部门尽快出台有关政策，明确基本医疗保险与补充医疗保险的界线，推动补充医疗保险实行商业化、市场化运行，赋予投保主体自主选择权。