三、保定市的“盈亏自负＋保费不可调整”型模式

　　（一）基本情况。保定市自2001年起开展补充医疗保险，但由于医疗费用的高速增长和医疗保险的体制障碍、观念陈旧、资金短缺三大因素，导致承保率低、赔付率过高，经营难以为继。2002年以来，保定市劳动和社会保障局、医保中心和中国人寿保定分公司合作，共同推进补充医疗保险工作。承保范围不仅包括参加基本医疗保险的在职职工、退休人员和公务员，还可以是灵活就业人员。保费分为六档，分别在60元－120元之间，主要由个人缴纳，企事业单位酌情予以补贴，公务员则由财政补贴。保障责任：市区业务，赔付基本医保封顶线4.2万元以上、医保目录范围内、最高至21.7万元的医疗费用，其中甲类目录范围内报销85％，乙类目录范围内报销80％，慢性病报销60－65％；县区业务，赔付基本医保封顶线以上、最高15万元的医疗费用，报销比例为85％，慢性病报销60－65％。市区业务自2003年6月启动，目前有超过30万的职工参保，参保率90.5％；县区业务自2002年底启动，由刚开始的7个县（市）发展到目前除容城外共21个县（市）参保，参保人员32万人，参保率96％。累计保费收入约1.4亿元，赔付支出1.2亿元，有4800多人获得补偿，人均补偿额超过2万元，大大减少了参保职工“因病致贫、因病返贫”的现象，提高了医疗保障体系整体抗风险能力。

　　（二）运作模式。医保部门和保险公司合作伊始，就打破了原来的全市统一保费标准的做法，根据经济发展状况和居民收入水平，实行划档征缴：市区每人每年120元；县区分为60元、72元、84元、96元、108元和120元6个档次。调整缴费标准后，双方采用风险承保模式，由市医保中心作为投保人统一向保险公司投保，保险公司自负盈亏风险。

　　（三）风险管控。为了控制医疗费用风险，增强补充医疗保险制度运行的稳定性，保定市劳动和社会保障局与中国人寿保定分公司采取了多项措施：一是加大对医疗费用的核查监督力度。改事后调查转为事中核查，要求定点医院和患者在医疗费达到5万元时必须向保险公司报案，否则不予受理，降低道德风险发生率。同时，联合建立医保监察大队，推出有奖举报制度，净化医疗环境。二是严格流程管理。认真把好调查、理算、给付三道关口，实行“四实”（即实人、实病、实药、实费）、“五对照”（即人对证、症对病、病对药、药对量、量对钱）等工作标准，有效降低经营风险，促进补充医疗保险资金的合理运用。

　　（四）存在问题。尽管采取了多项风险控制措施，但在扣除管理费用后，保险公司的业务经营仍然出现了亏损，且由于事先未约定保费调整事项，使公司处于被动状态。下一步拟协调有关政府部门，争取能够根据经营状况，对缴费标准再次进行调整；同时在做好服务的前提下，进一步加强风险控制，并发挥该项业务的带动作用，大力发展相关业务，弥补经营亏损。

　　四、无锡市的“第三方管理＋盈亏自负＋保费周期性调整”承保模式

　　（一）基本情况。无锡市的基本医疗保障水平一直处于全国前列，但随着医疗费用的逐年增长，个人仍需承担较高支出。2001年，经无锡市政府同意，市总工会和退休职工管理委员会（以下简称“退管会”）决定建立城镇职工补充住院医疗互助保险制度。平安人寿无锡中心支公司主动与相关部门合作，利用自身在产品开发、管理和服务等方面的经验，积极参与制度设计，并于2003年1月1日起正式启动。该制度分为在职职工（不包括公务员）和退休职工补充住院医疗互助保险两部分，分别由市总工会和退管会主办。在职职工一年期每人缴费32元、三年期每人缴费95元，原则上由个人承担、单位视情况予以补贴；退休职工每人每年缴费60元，其中个人缴纳45元，政府补贴15元。保障责任为医保目录范围内属于个人自负部分的医疗费用，其中在职职工补偿60％，退休职工补偿50％，无给付次数和额度的限制。