健康险涉及保险、医学、政策三大领域，较其他险种专业技术含量更广，其风险管理涉及更多，出险率高、逆选择风险和道德风险大，而且绝大多数健康险的承保件免体检的特点，在精算、核保、理赔等方面有着较高的专业技术要求。商业健康险虽具有广泛的市场需求和巨大的发展潜力，但同时也伴随着巨大的政策风险和道德风险。对健康险风险管控问题，笔者提出以下建议。
完善健康险条款和业务合作协议
产品开发和合同设计是健康险风险控制的第一道防线。在产品开发和合同设计时，应着重抓好以下几个方面：
一是采用较高的自负责任和较低的费率或者较低的自负责任和较高的费率搭配；
二是根据各种疾病的平均住院日制定给付时间表，设计更加科学合理的健康告知书；
三是将某些道德风险大而且无法控制，或者控制成本过高的事故作为除外责任，从条款的保障责任中剔除，如意外伤害等，可以拓展附加意外伤害险；
四是对新参保人应该设置观察期，以防先出险后参保的逆选择行为。
此外，在拟订合同条款或业务合作协议时，应增加《保险法》中关于对投保欺诈行为的罚则，增加投保人、被保险人承诺告知的保证条款，以警诫潜在的欺诈者。将法律条文列入健康险条款和与医疗机构签订的合作协议中。
加强健康险业务专业化队伍建设
一般来讲，经营健康险业务达2000万元以上的省（分）公司，应该设立专业管理部门，设立一名首席核赔人岗位，设立多个不同级别管理岗；500万元以上的应设立专职管理岗。因此，在符合条件的省（分）公司，应设立健康险首席核赔人，作为机构最高核赔权限管理者，但不应该是行政和非专业人员；在总公司两核委授权的范围内，对机构内核赔作业负有最终审定权和解释权。
用微信“扫一扫”，精彩内容随时看
