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破题新医改 湛江创商业保险介入新模式
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[导读]:范美群以及她的同事作为人保健康派驻的湛江市城乡居民医疗保险中层管理人员参与协助社保局对182家定点医疗机构进行监督,强化了对医疗服务的约束和监督,减少了“跑、冒、滴、漏”资金。

  2009年1月1日,中国人民健康保险股份有限公司湛江中心支公司(下称“人保健康湛江中支”)通过竞标承办湛江市城乡居民医疗保险,派驻138名具有医学背景的管理人员,协助社保局对182家定点医疗机构进行监督,范美群作为中层管理人员参与其中。

  根据人保健康湛江中支提供的数据,2009年,正是由于强化了对医疗服务的约束和监督,减少了“跑、冒、滴、漏”资金6908万元。范美群和同事们所做工作的价值,不仅仅体现在数字上,更具有一种机制性作用。

  “看病难、看病贵”的症结在于,医疗监管部门和医院实际是一个利益群体,权力完全缺乏制约和监督。那么,如何对医院实行有效监督,是新医改题中应有之义。这并不是湛江医改的目标,但却是一个内在的结果。

  保险公司进入社保体系

  湛江市在广东省属于欠发达地区,总人口760万,农村人口515万,2007年9月之前,运行着新农合和城镇居民医保两套体系。在基本公共服务均等化的大背景下,2009年1月1日,湛江市打破城乡二元分割、启动了城乡医保一体化,并将统筹层次由原来的县级提升到市级。城镇居民医保与新农合(原由卫生局管理)统一为城乡居民医保,归属到社保局管理。

  “我们把城镇居民医保和新农合进行合并,到底由卫生部门管还是社保部门管,在标准刚制订时有争论,”湛江市委书记陈耀光说,“我认为,哪个有利就哪个做。社保部门来做更具操作性,更节省成本,更顺理成章。”

  对此,湛江市委政策研究室主任苏古发的说法则更为直接。他对记者解释:“最终确定由社保局来管理,是考虑到卫生部门与医院的关系过于紧密,避免其既当裁判员又当运动员。”

  然而,这对人手本来就很紧张的社保局来说,却是不堪承受之重。湛江市社保局副局长蔡召引常这样形容自己部门的工作状态:“每周5加2,每天白加黑,天天‘夜总会’。”社保局一位官员向记者介绍,湛江每增加一名公务员,一年的所有费用需8-10万元。
  那么,按“万人一人”的编制标准,接管新农合则需要增加编制587人,至少增加5000万元公共经费,而引入了人保健康湛江中支协助管理、合署办公后,没增加一个编制,没增加一辆车。

  据人保健康湛江中支党委书记、总经理叶立坚介绍,从2007年以来,他们首先通过竞标参与公务员补充医疗保险和职工大额补助医疗保险,正是因为这一个业务,才有了后来的城乡居民保险。“因为作为一个专业的健康险公司,在投入方面,我们从人力上、设备上、网络上,确实比其他的保险公司要强”,叶立坚说。

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