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意外伤害保险的理赔报销
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[导读]:意外险的保障范围涵盖了死亡给付、残废给付、医疗给付和停工给付四个方面。对于购买了意外保险而又不幸发生意外的人,该如何进行理赔报销呢?我们不妨从吴某的案例中吸取经验教训。

  责任免除

  因下列情形之一导致被保险人身故的,公司不承担保险责任:

  1.投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;

  2.因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀;

  3.被保险人因酗酒或受酒精、毒品、管制药物的影响;

  4.被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无有效行驶证的机动车。

  保险公司观点

  接到吴某父亲的索赔申请,保险公司理赔人员认真审核提交的资料后,依据保单条款责任免除第4点“被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无有效行驶证的机动车导致被保险人身故的,公司不承担保险责任”内容,认定吴某身故属于保单责任免除。

  次日,保险公司向吴某父亲下达寄发了《拒绝赔(给)付通知书》。

  被保险人代理律师观点

  2012年7月20日,吴某父亲请来代理律师与保险公司商洽,要求按照保单如实履行保险责任,如数支付吴某意外身故保险金15万元。代理律师认为:

  一、诚然,当事人吴某酒后驾驶违反了《道路交通安全法》相关条款规定,但这并不是导致吴某死亡的直接原因,吴某死亡的直接原因是由于江某违反《道路交通安全法》超速驾驶碾压导致,所以当事人吴某的死亡为意外发生,这符合意外伤害外来的、突然的、非本意的及非疾病的四要素特征。

  二、从反面来说,若没有江某的违规驾驶,就不会发生吴某最终死亡的交通事故。

  三、保单条款中约定了责任免除的范围,包括被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶,或者驾驶无有效行驶证的机动车导致被保险人身故,保险公司不承担保险责任。如果被保险人出险不属于责任免除导致,即使当事人吴某依据《交通事故认定书》认定承担事故的同等责任甚至是全部责任,其也应该获得保险公司的意外伤害保险给付。

  依据这三点理由,保险公司应认定吴某死亡为意外事故,按照保单保险条款,如数给付意外身故保险金15万元。

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