一起医疗保险仲裁案件

　　2006年2月24日上午，一起有关“平安康盛终身男性重大疾病保险”纠纷的仲裁案件，在西宁仲裁委员会开庭。仲裁申请人段先生作为投保人（被保险人、生存受益人）与被申请人中国平安人寿保险股份有限公司青海分公司签订了保险合同，申请人投保主险为“平安康盛终身男性重大疾病保险”，保额2万元，同时投保“平安附加定期男性重大疾病保险”，保额2万元，累计重大疾病保险金额为4万元。段先生足额交付保险费1953元后，此保险合同于2003年8月14日生效。

　　2004年6月21日凌晨，段先生不幸患突发“急性坏死性胰腺炎”，当时入青海大学医学院附属医院抢救。段先生病危在ICU抢救治疗期间，他的家人收到了医院的病危通知单。经过医院治疗，8月27日，病情好转的段先生向保险公司报案，并委托保险代理人向保险公司提出理赔申请，要求给付重大疾病理赔金3.2万元（保险金额为4万元的80%），同时提出豁免其余各期保费。2005年11月16日，段先生向西宁仲裁委员会提出三项仲裁申请：一、裁决被申请人向申请人支付保险金3.2万元；二、豁免申请人2004年和2005年的保险费，即被申请人返还给申请人不该收取的5942.7元；三、仲裁费用由被申请人负担。

　　而被申请人———保险公司拒绝了段先生的请求，并于2004年11月16日给段先生的理赔决定通知书中这样写着：“经本公司审核，认为不属保险责任范围，客户之申请事由不能成立，并作如下处理：不予豁免保险费、不予给付保险费。本公司作出上述决定的理由是：不符合合同约定的保险金给付、保险费豁免或其他保险责任给付条件。”2005年12月28日，中国平安人寿保险股份有限公司青海分公司在答辩书里重申了不予理赔和豁免的态度。

　　开庭时，双方各持己见，最后达成了愿意调解的一致意见，被申请人承诺开庭之日起10内给申请人以明确答复。

　　值得斟酌的医疗保险合同

　　案件的仲裁结果暂且不论，申请人委托代理人西宁同一律师事务所律师认为，申请人和被申请人之间签订的这份保险合同存在着很多问题。

　　1.格式合同太生硬缺少“关怀”

　　2004年5月14日，由中国保险监督管理委员会给各寿险公司下发的《中国保险监督管理委员会关于印发人身保险条款存在问题示例的通知》中，一方面，整理出了现有保险条款存在的问题；另一方面，明确要求，各寿险公司对提出的问题，从中汲取教训，举一反三，在条款制定过程中考虑消费者的立场，按照以人为本、依法合规的原则推进条款通俗化工作。