“属其他情况”被质疑“无理拒赔”
今年3月，董宏思接到了该公司“拒赔给付”的答复，理由是“属于其他情况”。董宏思感到很意外：“保单上不是写明‘急性坏死性胰腺炎’都保吗？而且医院的证明上也写得很清楚，为什么在拒赔通知书上不直接告知客户拒赔理由？”
工作人员称，“其他情况”所指的是除保险条款明确注明的疾病以外的其他病情，也就是说，董宏思所患的“急性坏死性胰腺炎”符合合同条款规定的疾病名称，但与条款注释的病情解释不符，所以拒绝赔付。
董宏思说：“我咨询了我的主刀医生，他说手术就是要清除坏死组织，完全符合保险合同的规定，我认为保险公司‘无理拒赔’。”
焦点一
手术治疗是否符合保险条款注释
董宏思的理赔申请是否符合保险合同条款，记者向中国人寿昆明分公司进行了求证。该公司业务处理中心经理杨卫泽表示，董宏思所患的“急性坏死性胰腺炎”符合保险合同条款规定的疾病名称，合乎相关理赔程序和病情客观真实，但从医院的手术记录上，手术进行的治疗却与条款注释不符。杨卫泽说：“我们经过认真研究，并报请省公司讨论，给出了暂时不予赔付的决定。”
杨卫泽还表示，“暂不赔付”只是说董宏思的情况，现在还没有完全符合保险合同条款的注释，等到他的治疗符合相关注释，保险公司会按时足额理赔。
焦点二
“插管引流”是否是“坏死组织清除”
在董宏思的手术记录上可以看到，由于他的胰腺组织有明显的坏死灶，医生进行了“插管引流”，而保险合同双方争论的焦点也是“插管引流”是否符合保险合同注解规定的“需进行坏死组织清除，病灶切除或胰腺部分切除的手术治疗”。
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