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从案例看重大疾病的定义及其范围
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[导读]:作为纯保障型产品,重疾险已经成为消费者接受度最高的保险产品之一,也是各家保险公司的销售重点。那么,如何深入了解重大疾病呢?以下是详细的案例。

  [案情]

  原告(二审被上诉人):白志富。

  被告(二审上诉人):中国人寿保险股份有限公司泉州分公司(以下简称保险公司)。

  2003年9月23日,原告白志富向被告保险公司安溪支公司投保康丰终身保险,并支付首期预交费5760元。保险公司于2003年9月25日将保险合同送达给原告白志富。保险合同包括保险单、中国人寿保险公司康宁终身保险条款、个人保险投保单、首期保费发票、保险合同送达书等。保险单约定:投保险种为康宁终身保险,保险金额为6万元;交费方式为年交,交费日期为每年的9月26日,每年交纳的保险费为5760元,交费期满日为2023年9月25日(交费期计20年);合同生效日期为2003年9月26日,保险期满日为终身。康宁终身保险条款第四条保险责任约定:“在本合同有效期内,本公司负下列保险责任:一、被保险人在本合同生效后(或复效)之日起180日后初次发生、并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病(无论一种或多种)时,本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金,本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止。”第二十三条释义载明:“重大疾病:是指下列疾病或手术之一:一、心脏病(心肌梗塞)(注1)”。而注释1的内容为:“心脏病(心肌梗塞)指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死……。”至2007年10月10日,原告累计交给保险公司5期的保险费,每期5760元。

  2008年6月30日,原告因病入住厦门大学附属中山医院,2008年7月7日出院。经该医院临床诊断为:1.心律失常--Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞,间歇性Ⅲ°房室传导阻滞,心脏永久起搏器植入术(DDD型);2.高血压病(3级,高危);3.高胆固醇血症。1个月后门诊复查起搏器程控,后每3-6个月复查,心血管内科随诊。住院期间共花去医疗费60816.76元,其中起搏器手术费48195元、心房电极3661.20元、心室电极3477.60元,永久起搏器置人术(使用大C臂数字)500元、永久起搏器安置术(双腔)1500元。2008年11月26日,原告又到厦门大学附属中山医院就诊,该院出具的诊断证明除与2008年7月7日诊断证明相同之外,建议门诊长期随访,3-6个月起搏器程控检查,长期服药控制高血压,6年后更换起搏器-原告的“美敦力植入设备识别卡”也载明担保期为6年。

  2008年9月3日,原告向被告保险公司提出给付本案合同项下的保险金。被告2008年10月15日函复原告,认为该次出险事故不在合同约定的保险责任范围之内,决定对原告的给付申请作拒赔处理,但保险合同继续有效。原告于2008年11月26日向法院提起诉讼。

  原告认为,原告所患疾病属于重大疾病,被告拒绝理赔违反法律规定和合同约定,请求依法判令被告给付原告重大疾病保险金12万元及迟延付款期间的违约金(自2008年10月15日起至付款之日止,按金融机构计收银行逾期贷款利率计算)。

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