过渡政策

　　20类重大疾病今年单独给予补偿

　　今年我市制定了20类重大疾病医疗保险过渡政策。对原新农合重大疾病医疗保险确定的20类重大疾病，2014年单独给予补偿。农村居民和城镇居民患20类重大疾病发生的住院医疗费用经基本医疗保险补偿后，个人负担的合规医疗费用1万元以上(含1万元)的部分，给予73%补偿，1万元以下的部分给予17%补偿。患2O类重大疾病以外的其他疾病发生的住院(含门诊慢性病)医疗费用，按医疗费用额度补偿的办法给予补偿，但按医疗费用额度和按病种补偿合计，每人每年最高给予20万元补偿。

　　20类重大疾病具体病种的确定，仍按原省卫生厅等部门《关于印发<山东省新型农村合作医疗重大疾病医疗保险工作实施方案(试行)>的通知》(鲁卫农卫发[2012]6号)规定执行。20类重大疾病中，血友病、儿童白血病、儿童先天性心脏病、耐多药肺结核、慢性粒细胞白血病、重性精神疾病、艾滋病机会性感染须由基本医疗保险三级定点医疗机构确诊，其他13类疾病须由基本医疗保险二级以上定点医疗机构确诊。重大疾病患者须到具备诊疗条件的定点医疗机构治疗，诊疗标准参照《临床诊疗指南》《临床技术操作规范》和国家卫生和计生委制定的临床路径执行。

　　2014年，居民大病保险合规医疗费用范围，按合并后的城镇基本医疗保险和原新农合药品目录、诊疗项目目录、服务设施范围目录执行。20类重大疾病合规医疗费用范围，按原省卫生厅等部门《关于印发<2O类重大疾病新农合大病保险合规医疗费用(试行)>的通知》(鲁卫农卫发[2013]2号)规定执行。

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　　居民大病保险承办和经办管理服务

　　根据鲁政办发[2014]13号文件规定，2014年，省人力资源和社会保障厅与中国人民财产保险股份有限公司山东省分公司、中国人寿保险股份有限公司山东省分公司暂续签1年承办合同，其中聊城市由中国人民财产保险股份有限公司聊城分公司承办。按照收支平衡、保本微利的原则，承办居民大病保险盈利及成本不超过当年筹集居民大病保险资金总额的2%;超过2%的部分返还基本医疗保险基金;亏损由商业保险机构承担。按照《社会保险个人权益记录管理办法》(人力资源和社会保障部令第14号)的规定，商业保险机构应承诺对参保人员的个人信息承担保密责任，不得将个人信息用于管理居民大病保险以外的其他用途，不得向第三方交换。

　　商业保险机构要根据承办居民大病保险业务的要求，扎实做好相关工作。在各县(市、区)设立经办服务机构，配备必要的工作人员，主动与当地医疗保险经办机构配合实现对参保人员一站式服务。在财政、人社部门认定的国有或国有控股商业银行设立居民大病保险资金支出户，实行专账管理、独立核算，确保资金安全，保证偿付能力。按照省信息化建设的有关标准和要求，建立和完善居民大病保险信息系统，与相应的人力资源和社会保障部门信息系统搞好对接，与定点医疗机构互联互通。做好居民大病保险统计工作，每季度将居民大病保险资金收入情况、参保人员医疗费用补偿情况报送同级人力资源和社会保障局。定期将居民大病保险的运营、补偿等相关情况向社会公示，接受社会监督，协助医疗保险经办机构做好医疗费用审核等有关工作。

　　经办流程

　　居民大病保险医疗费用和居民基本医疗保险医疗费用由定点医疗机构统一结算。参保居民在具备即时结算条件的定点医疗机构住院(含异地就医)治疗的，出院时与居民基本医疗保险一并即时结算，所需医疗费用由商业保险机构审核后及时拨付定点医疗机构。参保居民在不能实行即时结算的定点医疗机构住院(含异地就医)治疗的，到商业保险机构在参保地医疗保险经办服务大厅设立的窗口审核报销。参保居民办理居民大病保险报销需要的凭证材料按照居民基本医疗保险的有关规定执行。