五、医疗保险费计算的基本步骤

　　由于医疗保险的逆选择和道德风险都较其他人身险业务多，计算保费时需将风险特征不同的人群分组计算。这对减少医疗保险的逆选择是非常有利的，虽然影响医疗消费水平的因素很多，但由于统计资料的限制，实际应用中一般只利用年龄、性别两个主要因素进行分类。保费计算过程的第一步是计算风险保费，如保费计算以年为单位，则年人均风险保费为预期赔付发生频率和每一赔付的平均赔付额之乘积。如津贴日额为100元的住院津贴保险的风险保费为住院率×次均住院天数×100元。在上述风险保费基础上加上一定的安全附加(如取为风险保费的30％)和附加保费(如取为总保费的30％)，即可得到不同性别和年龄者投保上述保险产品时的总保费。一年期住院费用保险的风险保费为住院率×次均住院费用，因此除了住院率的估计外，住院津贴和费用保险的保费计算时还涉及次均住院天数和住院费用的估计，长期医疗险的保费计算还要考虑年龄准备金的大小。此外，医疗保险中常用的等待期、免赔额和支付限额等风险控制措施也会对赔付发生率和每次预期赔付额造成影响。

　　由于个人和团体医疗保险业务在逆选择风险和管理费用上均有一定差异，两者的保费计算方法也略有不同。在计算团体医疗保险保费时，除了利用以上方法计算出标准风险保费外，往往还要考虑投保团体的大小和经验赔付情况加以调整，即团体医疗保险的风险保费可表示为标准风险保费×W1+经验保费×W2，式中Wl和W2分别为根据团体大小确定的标准风险保费和经验保费在总风险保费中所占的权重，团体规模越大，W2越大；规模越小，W1越大。此外，在由风险保费计算总保费的过程中，团体医疗险的营业费用率一般较个人业务要低。

　　由于影响医疗保险费的风险因素较多，影响因素的水平和作用也会随时间发生变化，所以在医疗保险精算中不断监测业务的运行状况，并对费率进行相应调整也是一项非常重要的工作。

　　六、商业医疗保险定价的监管

　　近年来，我国的商业医疗保险业务有较快的发展，这就给监管部门的精算监督工作提出了一系列崭新的课题。从以上的分析可以看出，医疗保险费计算除了具有非寿险保费计算的一些特征外，还有其自身特点，这就要求我们在进行该项业务的定价监督时一定要考虑医疗保险发展的客观规律及其自身特点，不能简单地比照其他人身保险业务，特别是寿险业务的模式进行，为此，我们根据医疗保险的自身特点对其定价监管提出以下的政策建议。虽然有部分学者已对保险监管部门对各类保险产品的条款和费率厘定严格审核的监管方式提出了不同意见，但不可否认的是在现实条件下，保险条款和费率的审核仍是保险监管中一项非常有效的技术手段。目前保险公司在进行医疗保险新产品开发时需向保监会报送保险条款、费率计算依据和计算方法。尽管医疗保险费的计算原则与寿险相同，但医疗保险费计算中用到的统计数据要比寿险复杂得多。寿险主要利用死亡率来计算预期给付费用，而医疗保险主要利用发病率和疾病持续时间来计算费用；寿险保费计算依据的死亡率可利用经验生命表中固定的死亡率模型，而医疗保险费计算则要依据相应的疾病率表和疾病持续时间表。

　　目前保险公司在进行医疗保险产品定价时一般都采用卫生统计部门公开发表的数据，保险监管部门对采用哪一机构的哪一类统计数据并没有硬性规定。随着医疗保险事业的逐步发展，保险公司越来越不愿意采用公开发表的数据，因为这类数据大多是整个人群的横断面调查数据，无法真实反映被保险人群疾病发生率和持续时间的某些特征，被保险人对医疗服务的需求和服务价格的变化也非常迅速，使得数据需要不断更新，而公开发表的资料一般无法满足这一要求。因此，保险监管部门除了在条件成熟时要及时利用保险公司的经验数据编制保险业用的疾病率表和疾病持续时间表外，目前也应对各保险公司计算医疗保险费所依据的疾病统计资料作出一些指导性的规定。

　　由于疾病发生率、持续时间的长短和医疗费用都有显著的城乡差别和地区差异，在医疗保险的精算监管中也应考虑这一特点，应对不同地区制订不同的疾病表。目前的医疗保险业务虽以一年期险种为主，但随着市场竞争的加剧，长期和终身型医疗保险险种必将逐步进入市场，在计算医疗险平准保费时，虽然生命表和预定利率可以参照寿险的标准，但在医疗保险平准保费计算中非常重要的退保率表却在寿险精算中未被考虑，这就要求在今后的定价监管中要制订出相应的退保率标准或经验数据表。此外，对于国际上通用的团体医疗保险的经验费率和医疗保险的无赔款优待费率，保险监管部门也要及早进行研究。只有这样，才能保证医疗保险费率充足、公平、合理，并使医疗保险市场的价格竞争更为有序。