（二）通过多种模式的管理服务实现有效衔接，提高医疗保障体系运行效率、降低运行成本，助推政府职能转变

　　国外实践表明，引入商业健康保险参与基本医保经办，进一步促进“管办分离”，是解决好医改这一世界性难题的金钥匙。商业健康保险与基本医疗保险管理相衔接的方式主要有三种：一是经办管理模式，保险公司受政府委托提供经办服务，并收取适当的管理费，基金透支风险由政府承担，基金结余转入下一年度；二是风险保障模式，政府用筹集到的资金向保险公司购买团体保险，并与保险公司签订合同，基金透支风险主要由保险公司承担，政府也承担部分风险，盈余由保险公司全额或部分享有；三是混合管理模式，政府与保险公司共同承担基金管理与服务责任，共同分担风险，典型的就是人保健康在北京平谷的“共保联办”模式。无论是哪一种方式，都需要保险公司通过各种专业技术和手段来强化管理、提高效率、降低成本，实现公共资源的高效配置。

　　2013年，保险业参与各类医保项目经办的服务人群已达3亿人，受托管理基金165亿元。保险公司通过建立专业化管理服务队伍，与社保部门开展全流程联合办公，综合运用商业保险的专业技术优势和政府行政手段的优势，对就医诊疗行为实施全程监控，实现了基本医疗保险的“减负增效”：首先，基本医保管理的专业化水平得到提升，医疗资源得到节约，运营质量得到提高。在北京平谷，2008—2010年人均医疗费用补偿支出增长都超过20%，2011年，人保健康介入后，平谷区人均医疗补偿支出同比增长1.97%，远低于全市15%的平均增长水平。其次，政府公共服务的管理方式进一步完善，行政成本降低，服务效率提升。在广东湛江，人保健康的介入不仅减少政府为医保服务需要增加的近700人的服务编制，还节约了政府在开发热线咨询系统和医疗保险信息系统方面近2000多万元的投入。政府可以从大量具体事务中解脱出来，集中精力履行自身在医保决策、管理和监督方面的职责，实现了政府职能的转变，提高了行政效能。

　　（三）通过全过程的健康管理服务实现有效衔接，改善人民群众健康状况，提高国民健康素质

　　据世界卫生组织调查，有1/3的疾病通过预防可以避免，有1/3的疾病通过早期发现可以得到控制，1/3的疾病通过信息的有效沟通可以提高治疗效果。在美国、英国等发达国家，健康管理计划已成为基本医保体系中非常重要的一部分，但在我国，基本医疗保险的服务主要还集中在病后报销赔付这一末端领域。作为健康险公司的专业特色之一，健康管理可以通过预防手段，减少疾病发生的可变危险因素，从而降低疾病的发生率、或延缓疾病的发展进程，也可以使医疗服务过程中的资源进行合理的分配，避免资源浪费。

　　以客户为中心是商业保险公司普遍的服务理念，商业经营原则驱使商业保险公司以满足客户需求为导向。综合国内外的实践，健康保险公司主要通过以下几种方式将全过程健康管理服务植入基本医保：第一，开展“病前”管理，为参保群众提供健康教育、健康咨询等服务，帮助参保群众形成良好的生活习惯，降低疾病发病率，改善健康状况；与医疗、体检、护理等机构合作，为参保群众提供健康体检、健康风险评估等服务，并根据体检结果量身定做健康管理方案。第二，开展“病中”管理，对需要就医的参保群众、特别是一些重病患者提供门诊挂号、住院、手术预约等就医绿色通道服务，方便参保人及时就医，降低严重后果的概率。第三，开展“病后”管理，通过慢病管理、健康监测、健康干预和追踪管理，对患者进行康复指导，预防患者并发症的发生。在四川内江，人保健康与当地政府和医院联合开展了“全民健康管理工程”，政府从医保基金结余中拿出一部分费用，由当地人民医院负责开展健康体检，人保健康根据体检结果和不同人群类别，进行个性化的健康促进活动，因人而异地实施健康风险评估、健康管理方案制定、自我健康管理培训等一系列服务，赢得了当地政府和参保群众的好评。

　　（四）通过相互兼容的信息技术手段进行衔接，实现医疗信息数据实时共享，提高风险管控能力和健康服务水平

　　当今社会已进入“大数据”和“云计算”时代，保险作为数据密集型产业，其定价、精算、核保、理赔等各个环节都离不开海量的数据，健康保险经营水平和服务品质的高低，很大程度上取决于能否对数据进行深入挖掘和分析。国内外很多大型商业健康保险公司都建立了先进的信息系统和数据分析中心，运用科技手段优化运行流程、管控医疗风险、监督医疗质量，并通过对参保人就诊和健康数据的分析，实施有针对性的健康干预方案。而商业保险公司与医疗保险相关各方的数据共享，将进一步放大信息系统的功能。在荷兰，政府主导建立了覆盖1600万人的医疗信息数据库，保险公司通过与医疗机构共享客户健康档案和诊疗信息，不仅有效降低赔付风险、保障了社保基金的经营效益，还让参保者享受到了更加完善和个性化的健康管理服务。

　　目前，我国的医保经办机构、医疗机构、保险公司各自有一套数据信息管理平台，由于系统多、接口多、标准不统一，形成了大量的“信息孤岛”。因此，推动我国医保体系建设的重要任务就是建立统一的医疗保险信息管理平台，在确保参保群众信息安全的前提下，实现三方医疗信息资源共享。商业健康保险可以开发全国性或区域性的健康保险信息系统，并与基本医疗保险信息系统、医疗信息系统相对接，实现互联互通，即时结算。通过系统联网，保险公司可以全面了解基本医保的参保人信息，从而合理地评估风险；可以实时了解参保人的病历、诊断意见和用药情况，帮助医保机构提高医疗审核和风险管控水平，提升健康管理服务的精准性。在北京平谷，人保健康正是通过“社保通移动巡查平台”，与卫生部门和区内定点医院HIS系统对接，共享新农合数据信息，全面了解农民患病就医和诊疗情况，积累了风险数据，有效控制并减少了不合理的医疗费用。