做 法 社保机构和商保公司共担风险

2009年12月，镇江市政府公布了《镇江市社会医疗保险自费医疗补充保险暂行办法》。

《暂行办法》内容是，镇江市所有参加城镇职工基本医疗保险的人员都可以享受自费医疗补充保险。即参保人员在住院期间使用超出《镇江市社会医疗保险药品报销目录》的药品（在国家药典所规定范围内）、采用超出《镇江市社会医疗保险诊疗项目目录》的诊疗项目、使用未纳入基本医疗保险报销范围的医用耗材、人工器官所发生的医疗费用，由自费医疗补充保险金给予40％的补偿。

《暂行办法》使镇江成为全国首个将社会基本医疗保障范围扩大到自费药的地区。这对进一步减轻城镇职工自费医疗负担无疑大有裨益。今年1月1日，镇江市管辖下的扬中市成了“社会医疗保险自费医疗补充保险暂行办法”第一个试验点，具体由人保健康江苏分公司承办。

扬中市医疗保险管理中心主任陈立金告诉记者，扬中是全国首批医改试点城市，社会医疗保障水平一直在不断提高。“目前我们的保障范围是比较全面的，基本医药报销比例已经超过90％，但老百姓还是说看病负担重，这与自费药的费用有关。这次扬中在全国第一个实施城镇职工自费医疗补充保险项目，覆盖了扬中全部参保职工6万余人。下一步，我们还考虑把居民也包括进来，使自费医疗补充保险项目覆盖到所有的参保人。”陈立金说。

今年一季度，中国人保健康承保的自费医疗补充保险已经赔付45万元，参保人得到的实惠显而易见。

中国人保健康与扬中医保中心的合作模式是，按照保本微利原则，与医保中心共担风险。如果在没有大疫病发生年度，保险公司出现亏损，医保中心将在第二年的资金总盘子中拿出部分资金进行补偿，同时调整承保政策。人保健康江苏分公司总经理助理祝艳坦言：“与医保中心合作，我们就是将社会效益放在第一位。”

经 验 提升承保经办服务和管理水平

对于与商业保险的合作，医保中心副主任张拥军认为，由于扬中的社会医疗制度已基本完善，全民医保也基本实现，目前扬中的社会基本医疗保障重心，已经从制度建设转向了在更高的层次上扩大参保面、提升承保经办服务和管理水平上。如何提高？光靠社会保险是不行，必须要在医疗保障体系中创新地引入第三方管理，即商业保险机构，社保和商保可以优势互补，共担风险。保险机构有专业的管理技术，可以使原来的事后管理，变成事前事中事后的全方位管理，创新的意义在于两者的有机结合。

人保健康方面则认为这种合作能获得政府、百姓、医保、公司的四赢。人保健康江苏分公司社保补充业务部经理赵泰来认为，与医保中心的合作要坚持“三变”和“三不变”。“三不变”即政府主导模式不变；参保报销待遇不变；参保政策不变。“三变”则是要在基本医疗保险的基础上，积极扩大报销范围，提高待遇；提高医保中心服务效率，服务水平；降低医保基金风险，最大限度有利于参保人员。

赵泰来还透露，镇江市的社会医疗保险自费医疗补充保险暂行办法也即将启动，保费规模可能达到4000万元左右的规模。“我们有扬中的案例，做好镇江的工作应该没有多大的问题。”赵泰来信心满满地说。

一年省下400多万元  淮安驻院代表成为医保合作关键