案 例 及时发现和杜绝过度用药问题

2009年9月的一天，徐先生来到淮安市医院的医保科。他投诉说，前两天因胃部不适来医院就诊，医生要求他住院，没想到出院时医生却给他开了一大堆治疗高血压的药物。实际上徐先生在住院期间血压完全正常。他提出要退掉这些药品。

人保健康驻院代表张海玲立即着手了解情况，并在“驻院代表手记”上写下了这样的案例启示：平时走访工作要重点跟踪经常不在病床和住院时间较短的患者情况，要与患者进行充分交流，认真倾听患者住院的原因，以便及时发现和杜绝此类违规情况的发生。

如今，中国人保健康在淮安市26家医疗机构中都派有张海玲这样的驻院代表。

做 法 驻院代表三种职责于一身

随着社会医疗保障向全民覆盖，淮安市医保工作面临着百姓对医保服务要求持续提升与医保管理服务人力资源紧张之间的矛盾。2008年6月，淮安市医保中心与人保健康江苏分公司正式启动了淮安市职工大病医疗救助保险合作，并建立驻院代表制。同时，首批向社会公开招聘的11名驻院代表也经过层层选拔而产生，他们全是具有大专以上学历和具有临床实践经验的一线医护人员。

医保中心和人保健康将医保驻院代表定位为医保服务向各定点医疗机构延伸的载体和医疗管理在各定点医疗机构立足的基石。淮安的驻院代表在服务参保人员健康的过程中，可谓三种职责集于一身：宣传员、协理员、保健员。

说驻院代表是宣传员、保健员，可以从驻院代表为每一位新住院的参保人员服务上看到。只要有新的住院人员，他们立即前去看望，并发放一卡（医保服务明白卡）、一卷（定点医院医保服务情况问卷）、一表（在院医保患者走访登记表），建立相关信息记录。同时他们还会给参保人员宣传医保政策，倾听反馈患者意见，了解掌握管理信息。迄今为止，这些驻院代表已走访慰问病人12432人次，审核医保病人登记资料17280人次，提供就医咨询服务5767人次。他们不仅将温暖送到了参保患者病床前，而且还通过细心解释、用心服务，提高了医保政策的普及度和透明度，消除了参保人员对医保政策的疑惑。

说驻院代表是协理员，那是因为他们能有效遏制医保基金的流失。如有的医院片面追求经济利益，对病人“小病大治”、“小病大养”，驻院代表会在对患者的走访中及时发现这种过度医疗的情况，向医保中心报告，发挥出合理医疗“守门人”的作用。建立驻院代表制度后，有效遏制了降低住院标准等违规和不合理现象，淮安市的住院率出现了医保制度建立以来的首次下降，累计节省基金400余万元，堵住了医保基金流失的漏洞。