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河北平山引入商业保险机制为新农合农民办医保
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[导读]:2007年,为提高农民医疗保障水平,河北省平山县在医保中引入商业保险机制,试运行期间初步成效显著,使平山县36.4万参加新农合的农民获益。

  二、主要做法

  (一)合理设定缴费标准

  起付线和报销比例。中国人寿石家庄分公司借鉴近年来经办城镇职工和居民补充医疗保险经验,通过分析平山县新农合基金赔付数据,与政府协商确定了缴费标准、起付点和报销比例。

  公司按照每位参合农民每年缴费3元标准承保,对于医疗总费用超过6万元的参合农民提供大额医疗保险补偿;医疗总费用在6-30万元的,封顶线为10万元;医疗总费用在30万元以上的,封顶线为15万元。在定点医疗机构就医,起付线以上按可报费用的80%给付;在非定点医疗机构发生的费用,起付线以上按可报费用的70%给付。同时给予18岁以下独生子女“同等条件下报销比例提高5%”的优惠政策。

  (二)与政府共担风险收益

  协议规定,对于累计补偿金额超出累计缴费金额的,亏损部分由公司自行承担,但政府承诺在以后年度适当提高缴费标准;对于累计补偿金额达不到累计缴费金额80%时,公司按照累计缴费金额80%与实际给付率的差额部分结转抵交下一年度保险费。

  (三)扩大医疗保险基金支付范围

  协议规定,大额医疗保险基金的支付范围按石家庄市城镇职工基本医疗保险有关规定执行,用药和医疗服务项目的支付范围较新农合基本部分显著扩大,提高了参合农民医疗保障水平。

  (四)信息共享、两级把关加强风险管理

  一是建立信息共享制度。通过计算机网络与医保中心实现信息资源共享,共享内容包括进入大额医疗给付范围的人员在定点医院或非定点医院医疗消费情况。

  二是实行风险预警。协议规定,被保险人在定点医院实际花费达到5万元,或在非定点医院达到4万元时,被保险人或其家属应通知保险公司。保险公司指定专人负责对进入大额医疗预警线范围的人员的医疗消费情况进行核实,避免挂床、乱用药情况出现。

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