镇江市人力资源和社会保障局医保处处长钱小山列举了镇江医保系统面临的三大难题：

　　第一，筹资水平和待遇水平的不匹配。基本医疗保障分为职工基本医疗保险（下称职保）、城镇居民基本医疗保险（下称居保）和新型农村合作医疗（下称新农合）。其中，居保和新农合在镇江已经合并。

　　钱小山认为，用三个基本医疗保险覆盖不同群体“是非常科学的，符合当前人群分布的状况。这三个群体在经济承受能力、医疗保险基金的缴费能力、包括医疗过程中的消费能力，差距都很明显的。”“然而，在实际过程当中却发生了偏差。”职保和居保（含新农合）缴费水平差距悬殊，“从个人角度来讲相差30倍”，“医保待遇（差距）必须同筹资水平差距相匹配”。但新一轮医改不断提出，提高居保和新农合的保障待遇，导致“筹资水平远远低于待遇水平，不可持续”。甚至导致一些灵活就业人员“离开职保，去参加居保，冲击了职保。”

　　“我认为政府承担了过多的责任，这是不公平的。因为财政是公共财政，把有限的财力去补贴一部分人，一个老、一个少，中间（年龄段）的残疾人，这个是政府应该承担的。劳动年龄的青壮年由政府补贴，不符合社会公平和效率的原则。”“我们去年就开始在探讨，想把我们的居民医保的补贴范围缩小，调整。劳动年龄的青壮年能劳动的不给补贴。”钱说。

　　第二，公立医院早已不是真正的公立医院了。“卫生资源的投入的主体是医院，而不是政府。（公立医院）实际上已经不是完整意义上的公立医院了，实际上是盈利性的医院。”“医院究竟姓公还是姓私？还是什么地方姓公？什么地方姓私？这是一个非常重要的问题。我们思考的结果是一个“橄榄型”的结构。一端是代表医疗技术高精尖水平，解决疑难急重，担负教学科研的医院，这样的医疗机构应该公立，应该政府来承担。”“公共卫生作为公共产品，所有人都可以享受，也应该交给政府。”“中间这一大块，一般性的医疗技术问题，我认为成为私营的营利性（医疗机构），没有太大问题。”钱说。

　　第三，保障和福利概念混淆。钱小山表示，这一轮新医改过程，有很多福利性的成分，包括在社区卫生机构的建设、基本药物制度、药品的零差率等等，都带有强烈的福利色彩。“我不是讲说这些东西不对，当把这些福利性的东西跟医保捆绑在一起的时候，那是非常危险的。”“医疗保险和医疗福利不能混为一谈。福利用保险出资，是不符合保险学原理的。会因为福利而给医疗保险的基金造成浪费。”