在已经实行了总额预付制的镇江，最突出的问题是公立医疗机构通过使用医保目录之外的医疗项目来规避医保部门的总额控制。“控制得了基金支出，没有控制得了费用。”钱说。

　　为了控制公立医疗机构医疗总费用的增长，镇江医保部门正在谋求将总额预付的监管范围扩展至“三个目录”（《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险服务设施目录》、《基本医疗保险诊疗项目目录》）以外，“总额预付，什么叫总额？这个总额，不仅仅指三个目录以内的医保基金，是目录内和目录外医保基金和自己个人掏的钱加起来，这叫总额。”“我们下一步要进行调整，将会把目录内和目录外，医保基金和个人自费合并在一起，成为总额。”

　　对于医保基金的支付方式，钱小山总结为，“没有一个好的、科学的支付方式是绝对不行的；仅仅靠支付方式是远远不够的。”“医院本身有经济利益；医疗技术本身的信息不对称，医院处于绝对优势地位；因为这两个因素，仅仅有支付方式是远远不够的。”

　　实际运行中，因为公立医院改革迟滞，医保支付方式的“杠杆”作用处处受到掣肘，难以发挥。“医保机构并不能直接左右医生的处方行为，只能从经济利益的角度去引导医院和医生。但不管怎么讲，医院和医生的经济基础没有改变，各种方法的效果都是有限的。现在为什么我们对医院调节作用很差呢？一个根本的问题，就是医院后面是政府，管办不分。导致我们的总额预付实际上是一个软预算，不是硬预算。”为此，镇江医保方面不仅要建立总额预付制度，还要设立“严格的程序去确定这个总量。要尽可能地去通过制度去解决问题”下一步准备“不再把最后的决定权交给政府，而是交给制度。”钱说。

　　将“总额”的监管范围延伸至医保目录之外，自然会受到来自公立医院的阻力。“私立医院很听话，它后面没靠山；现在最最难弄的还是公立医院，公立医院后面有卫生（行政部门），卫生（行政部门）后面通着政府，反而难弄。这需要通过制度的安排解决。”“这是很深的利益调整，没有政府的最后拍板，这个制度通过不了。如果卫生（行政部门）是医院的利益总代表的话，它如果不同意，就很难在政府得到通过。如果这个问题不解决，或者说在改之前不能形成共识，那就过不了。”钱说。