北京社会医疗费用实时结算：新方法带来新挑战

　　北京社会保障卡就医结算近日正式启动，到明年年底前，全市1800余家定点医院将全部开通社保卡。届时，参保人员持卡就医只需支付个人应负担的部分，医院将先行垫付由医保基金支付的医疗费用。医保费用的审核结算将成为医保管理的重要问题，也是医疗机构非常关心的问题。

　　2009年10月，在中国医院协会医保管理分会主办的第四届医疗保险与医院管理院长沙龙上，医保管理机构和医院管理者就此问题展开了讨论。

　　医保管理部门会有科学程序

　　北京市医疗保险事务管理中心副主任杜鑫介绍说，就医实时结算正式启动后，哪些费用容易被拒付，是医疗机构非常关心的问题。不管是按项目付费，还是单病种付费，或者是定额付费，主要的问题是需要建立一种费用调整机制，和一套比较科学的办法。

　　管理部门费用结算的工作流程是，费用在定点医疗机构发生后，由定点医疗机构在院方进行记账管理，凡是基金支付的部分由医院垫付，个人只缴纳自付部分。

　　管理部门的审核人员对医院垫付的费用进行审核，看化验检查项目和病情、用药和病情是否一致，是否存在疑问。

　　如果纸介层面上没有可疑的，就可以对这份单据直接进行结算支付。如果审核过程中存在问题或者有疑问，如化验没有必要做、药品应用不符合规定等，医保管理部门就会请医院医保部门提供相关资料，或者复查病历，通过这些资料判断这些问题是否符合医保规定或是物价收费规定，如果发现问题，医保部门会拒付。

　　在这个过程中，医保管理部门还会和医生进行面对面的沟通。

　　之后，医保管理部门每周召开内部汇总会议，所有审核人员将上一周审核中发现的问题逐一汇报，逐一讨论。如果还有疑问，就会向上级部门汇报，确认支付还是不支付。

　　如果对一些结论性的问题产生分歧，医保管理部门会提请专家委员会进行讨论。由医疗机构向专家委员会进行申诉，专家委员会就医疗机构提出的申诉理由，结合医疗保险的政策规定进行讨论，支付或者不支付最后由专家委员会作出决定。

　　哪些费用容易被拒付

　　杜鑫说，从实际情况看，目前医疗机构主要在三个方面容易发生问题，即药品、诊疗项目、医用耗材。

　　药品方面要注意的问题比较多：

　　一是超医保目录适应症限定用药。药品方面不予支付的范围包括：医保目录外的药品；在目录内，但是超过了医保报销的规定，比如二级医院的用药在一级医院使用；超药品说明书范围，主要是一些用药超越其适应症。

　　医疗保险的限定用药主要有几种方式：第一是限定适应症，第二限定门诊使用，第三规定一些险种，第四规定了个人负担，同时还有其他方面的限定。在审核过程中就要求，凡药品同时注有两种以上的限定要求时，应同时按照这个要求来办理。比如规定的有“适”“限”，就意味着患者不仅要满足适应症，同时要二级以上的医院才可以使用。