参保人员患恶性肿瘤、器官移植后抗排异治疗和需长期进行血液透析的特殊病种，在门诊就诊时，一年内按一次住院纳入城镇居民医疗保险基金报销范围。

　　第十六条　城镇居民医疗保险基金支付的费用设立最高支付限额和起付标准。

　　城镇居民医疗保险基金最高支付限额：少年儿童、在校学生在一个医疗年度内，由城镇居民医疗保险基金支付的最高医疗费限额为10万元。其它参保人员为3万元。

　　结合淮北医疗机构的实际情况，将定点医疗机构的起付标准分为三类：

　　（一）一类定点医疗机构起付标准为600元，包括市人民医院、矿工总医院、急诊的、异地就诊的和转诊外地的医疗机构；

　　（二）二类定点医疗机构起付标准为400元，包括二等级别以上的医院（含二等级别医院）；

　　（三）三类（首诊）定点医疗机构起付标准为300元，指除一、二类定点医疗机构以外的其它定点医疗机构。

　　在一个医疗年度内，第一次住院的起付标准按100%执行，第二次及以后住院的起付标准按第一次住院的起付标准降低100元执行。

　　规定的特殊病种在一个医疗年度内只设立一次起付标准。

　　城镇居民医疗保险基金最高支付限额和起付标准需要调整的，由市劳动和社会保障行政主管部门根据基金收支运行情况提出意见，报市政府批准后执行。

　　第十七条 参保人员住院、患规定的门诊特殊病种治疗的医疗费在基金起付标准以上，最高支付限额以下的部分按“ 分段累加”的办法，由基金和参保人员按下列规定的比例分别负担：

　　（一）起付标准以上至5000 元部分，城镇居民医疗保险基金支付50%；

　　（二）5000元以上（含5000元）至10000元部分，城镇居民医疗保险基金支付60%；

　　（三）10000元以上（含10000元）部分，城镇居民医疗保险基金支付70%.

　　第十八条 参保人员因急诊不能到首诊定点医院就诊的，可到就近医院治疗。如在非定点医疗机构住院的，在治疗终结后，十个工作日内持接诊医院的急诊病历资料、有效发票、医疗收费清单到社会保险经办机构报销。参保人员在非定点医院住院发生的费用个人先负担10%后，纳入城镇居民医疗保险基金按比例报销。

　　第五章 医疗保险管理和基金监督

　　第十九条　城镇居民医疗保险实行定点就诊。定点医疗机构由市劳动和社会保障行政主管部门按照市场竞争、公开公平、方便参保人员的原则确定，由社会保险经办机构与其签定服务协议，明确各自的权利和义务。

　　城镇居民医疗保险定点医疗机构的管理办法，由市劳动和社会保障和卫生行政主管部门另行制定。