第三十四条 参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的医疗费，个人负担的部分，医疗机构和零售药店应当向参保人员收取；医疗保险基金支付的部分，医疗机构和零售药店应当如实记账。

　　第三十五条 定点医疗机构、定点零售药店应当将医疗费用结算单、费用明细清单等材料及时传送医疗保险经办机构。

　　医疗保险经办机构应当依据基本医疗保险规定的支付范围和支付标准对医疗费进行审核，扣除不符合规定的医疗费后，将其余医疗费按医疗保险费用结算办法拨付给医疗机构和零售药店。医疗保险费用结算办法由各统筹地区劳动保障行政部门会同有关部门另行制定。

　　第三十六条 参保人员经核准在统筹地区定点医疗机构以外就医发生的医疗费，先由个人垫付，由用人单位或个人按有关规定到医疗保险经办机构审核结算。

　　法律责任

　　第三十七条 用人单位有下列行为之一的，由医疗保险经办机构追回医疗保险基金损失；由劳动保障行政部门按照国务院《劳动保障监察条例》进行处罚：

　　（一）瞒报工资总额或者职工人数的；（二）将患重症的人员临时挂靠，为其办理医疗保险参保手续的；（三）采取欺骗、虚构事实、伪造单据（证明）等手段骗取医疗保险待遇或者医疗保险基金支出的；（四）其他违反基本医疗保险规定的行为。

　　第三十八条 参保人员有下列行为之一的，由医疗保险经办机构追回医疗保险基金损失；对违反第（三）、（四）项规定的，由劳动保障行政部门处500元以上2000元以下的罚款；违反第（一）、（二）、（五）项规定的，由劳动保障行政部门暂停其3至6个月的基本医疗保险待遇，并按照国务院《劳动保障监察条例》进行处罚；

　　构成犯罪的，依法追究刑事责任：

　　（一）将本人的医疗保险凭证供他人就医、购药的；（二）冒用他人医疗保险凭证就医、购药的；（三）符合出院条件，医疗机构开具出院通知书后，拒绝出院的；（四）医疗保险凭证遗失未及时办理挂失手续，造成医疗保险基金损失的；（五）采取欺骗、虚构事实、伪造证明（单据）等手段骗取医疗保险待遇的。在医疗保险经办机构对参保人员的上述行为进行调查核实和处理期间，经劳动保障行政部门批准，医疗保险经办机构可改变其医疗保险费用结算方式；对拒绝接受调查的，可暂停其医疗保险待遇，具体办法由各统筹地区劳动保障行政部门另行制定。

　　第三十九条 定点医疗机构、定点零售药店有下列行为之一的，由医疗保险经办机构追回医疗保险基金损失，并视情节停止6个月以下的医疗保险服务费用结算；由劳动保障行政部门视情节给予警告、责令限期整改直至暂停或取消其定点资格，并按照国务院《劳动保障监察条例》进行处罚：

　　（一）擅自提高收费标准或增加收费项目，将未确定收费标准和不属于医疗保险基金支付范围的医疗费列入医疗保险基金支出的；

　　（二）采用挂名住院或将本院有条件诊治的病人借故推诿给其他医疗机构的；

　　（三）诊治过程中不验证或采取弄虚作假手段，或者将未参保人员的医疗费列入医疗保险基金支出的；

　　（四）不因病施治，超量开药，分解门诊或住院人次，串换药品、医疗服务项目的；