今年以来，如皋市医保处紧紧围绕“管理提升年”战略部署，以为民服务创先争优为引领，苦练内功，找差距，抓创新，谋发展，医保基金安全平稳运行，定点机构和定点医师管理成效显著，经办服务水平再上新台阶。

　　亮点工作

　　亮点一：求变，敢于给自己动“手术”

　　紧扣“精确管理”目标，真抓实干，改革固有管理模式，完善规章制度，规范业务流程，强化内部控制。一是“德治”“法治”双管齐下，营造“不想为”的氛围。开展职业道德教育，组织法律法规专题学习，通过党纪政风和廉政教育以及典型案例的分析，引导全体干部职工从“敬畏、感恩、知足”三个方面加强自身内在修养，算好人生七笔账，珍惜自己的事业、名誉、自由和幸福，打造一支“能办事、不出事”的队伍。二是加强牵制，规范操作，打造“不能为”的体系。管理就是精确控制到每一个人、每一件事、每一分钱。对各科室及岗位职责进行了认真界定，按照“一事双岗、一事双审”的原则，关键业务环节设立初审、复核岗位，使各岗位既独立操作，又相互衔接、相互制约。同时，组织各科室对业务进行情景再现，认真寻找业务风险点，对现有规章制度进行反复讨论、修改，形成了包括24项管理制度、19项业务操作规范、32项办结时限、132项工作内容的经办管理手册。每一项业务、每一个环节的操作员和操作规范一一予以明确；每一分基金支出必须有经办，有复核，通过计算机系统完成，严禁手工操作；遇有政策盲点或新情况下需解决的问题，坚持集体讨论、集体决策，任何情况下决不开基金支出的口子。三是强化内控，严格考核，构筑“不敢为”的防线。出台了《如皋市医疗保险经办机构内部控制实施细则》，实施细则确定了医疗、工伤、生育保险待遇审核、结算和支付业务的控制重点，从享受待遇人员条件审核到票据真伪，从报销比例复核汇总到报销金额计算，从支付凭证签字盖章到银行窗口信息核对，均进行了明确规定，做到有依据、易操作、可控制。目前，已审核近300笔待遇支付业务。根据局《责任追究办法》，还进一步完善了过错责任的划分和责任追究形式，特别是强调了失职、失察责任人的责任。

　　亮点二：求精，医院有了“花自己钱”的意识

　　在原“两定管理”模式的基础上，精益求精，突出监控重点，创新结算方式，千方百计管好用好百姓“救命钱”，让党委和政府放心，让人民群众满意。

　　一是管好定点医师“处方笔”。开展“定点医师管理年”活动，从源头控制医疗费用的不合理增长。今年以来，视违规情节对3名定点医师分别给予了处罚；将医保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及医保政策编印成册，发到全市定点医师手上，为定点医师提供政策和业务指导；先后组织全市1490名定点医师进行统一闭卷考试，考试不及格者补考仍不及格的，暂停其定点医师资格，促进定点医师熟悉和掌握医保政策。二是实施网上实时监控。明确专人负责网上实时监控，跟踪监控定点机构（定点医师）和参保人员的医疗费用发生情况，及时发现异常，为稽查提供线索。要求监控员每工作日监控时间不少于2小时，每月必须提交监控分析报告。三是建立医保点评常态机制。变单一稽查管理为主动上门服务，以服务促管理。今年以来，对6家一级一类定点医疗机构医保管理、费用控制指标执行情况一一上门进行点评，指出存在问题，提出改进意见，共同探讨难题及对策，促进定点机构进一步落实管理指标、提高管理质量，推动“医”、“保”关系和谐发展。四是创新费用结算方式。出台了皋人保险〔2011〕9 号文件，试行基本医疗保险住院费用统筹支付总量控制和定额管理相结合的复合结算办法，实行年度总额把关与月度严格管理双重控制，试点范围扩大到人民医院等6家定点医疗机构，引导定点医疗机构树立“花自己钱”的意识，从源头上科学管理医保住院费用统筹支付，从根本上管好参保百姓的“救命钱”。

　　亮点三：求细，窗口服务让百姓脸上写满笑容

　　医保窗口服务对象大多为老弱病残等特殊群体，是矛盾易发区域，因此，该处在“细”字上下功夫，努力让参保人员满意离开。一是窗口领导值班制度快速执行。窗口领导值班制度第一时间落实到位，将化解矛盾的关口前移，并延伸窗口值班领导职能，要求抓窗口工作人员服务态度和质量的日常考评，深入前来办事的参保人员，面对面听取意见，知道他们想什么、盼什么，希望我们做什么，最不满意的是什么，增强服务针对性。二是窗口建设课题全员认真思考。印发了“李源潮在窗口单位和服务行业为民服务创先争优视频会上的讲话”，布置“我为窗口建设献计策”课题，全体干部职工认真思考、书面总结，在窗口工作人员座谈会上，从“软件”和“硬件”两个方面提出9条建议。三是“三注”服务活动有效开展。1、注重专业服务。窗口每月至少开展一次业务和政策学习，尤其是最新政策和政策执行过程中新调整的情况，窗口工作人员还赴南通参加医保“反欺诈”培训和服务礼仪培训，了解识别医药费报销票据真伪的方法和交流沟通技巧。2、注重情感服务。每一个窗口工作人员树立“我就是窗口，我就是形象”的意识，注重换位思考，把方便留给参保人员，把麻烦留给自己，用通俗易懂的语言解释政策业务，让参保人员听得懂、记得住、用得上，做到一口清、一纸明。工作人员服务时需面带微笑，做文明人、说文明话，严格实行“首问负责制”、“限时办结制”等业务规范。窗口放置了群众来访意见簿，服务优不优，党员好不好，全由群众说了算。3、注重主动服务。以“三理工作法”为要求，及时听取梳理百姓诉求，实时代理群众事务，及时处理群众难题。在单位内部持续开展以“用爱心温暖你，用行动帮助你”为主题的“主动结对送温暖”活动。全体干部职工每人至少结对5名参保人员，发放“爱心服务卡”，通过电话联络、走访慰问等形式建立长期沟通联络机制，进行跟踪服务，向服务对象宣讲医保政策，提供就医购药咨询和帮助，征询服务对象对医保管理服务的意见和建议。目前，已发放“爱心服务卡”150余张，电话联络、走访服务对象560人次，其中上门慰问40多名结对服务对象。