换句话说,如果一位符合要求的沈城职工生病住院,他出院后除了正常的医保报销之外,自己还需要承担部分费用,而在这部分自付费用中,除了丙类药物(自费)、乙类药物(需自付8%)、医院门槛费之外的自付部分超过600元(包括600元)的,可以按比例进行“二次报销”。但是最终报销上限为10万元,如果超出上限,则取消这部分待遇,同时启用大额医疗费用补助保险待遇(最高报销金额30万元)。
●举个例子:
参加沈阳市城镇职工基本医疗保险的一名退休职工,普通住院治疗发生的总费用为60000元(甲类药品10000元;乙类药品20000元,先行自付比例为8%;体内置放材料30000元,限额报销15000元),医院门槛费1200元,自付比例11%。
此次住院报销范围内的医疗费用共计43400元,包括以下几类:
1、甲类药品10000元;
2、乙类药品20000元中扣除个人先行自付8%部分〔20000元×(1-8%)〕;
3、体内置放材料限额报销15000元。
基本医疗保险报销范围内(不包括起付标准)的个人自付比例部分金额=(总费用-起付标准)×自付比例11%。=(43400元-1200元)×11%=4642元。
参保人员此次基本医疗保险统筹基金支付范围内(不包括起付标准)的个人自付比例部分金额超过600元的,按照补偿比例分段进行核算:
因此,该参保人员此次住院,城镇职工补充医疗保险的补偿金额为2529.40元。也就是说这个政策实施后,该参保人员可以多报销2529.40元。
“二次报销”的钱怎么返还?
由于这个政策从2011年1月1日实施,因此:
1、如果是2011年1月1日-2011年12月31日期间职工住院产生的符合条件的医保费用由沈阳市医保局负责,2012年1-2月为信息采集、补偿计算阶段,2012年3月开始分期分批进行补偿,具体补偿方式如下:
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