北京市房山区人力资源和社会保障局网站的信息显示，9月23日，房山区对其涉及的30家定点医疗机构制定下达了《房山区医疗保险基金总量控制目标责任书》，“对涉及的定点医疗机构2011年基金控制指标增长率及实际控制支出金额进行了明确。”

　　北京三甲医院一位放射科医生则向财新《新世纪》记者透露，他们被规定一天内同类的检查中，所涉及的不同身体部位不能超过三个。

　　“如果一个病人上午查了腹部和胸水探查，下午再想查颈部血管和下肢血管，那就有一个检查不能记账，只能放到第二天查。”他说。

　　“如果医保基金出现支付风险，进行总量控制是必要的。这也是医保费用控制的方法之一。”武汉大学政治与公共管理学院教授王保真对财新《新世纪》记者说。

　　不过，在北京大学政府管理学院教授顾昕看来，北京医保总量控制目标在年中下发，是“半道上改变游戏规则”，暴露其公共预算管理的缺失。“医保基金也是公共预算的组成部分，应该根据总量以及和医院的谈判进行预算管理。”

　　值得注意的是，无论北京由“实时结算”引发的就诊潮，还是全国由降低结余率、提高报销比例引发的医疗花费快速增长，都让很多人“始料不及”。

　　中国医保研究会的一项研究显示，目前医疗费用的快速上涨，首先应归结于医疗需求的释放与增长，其次则与由过度医疗等造成的医疗浪费有关。

　　参与该研究的中国医保研究会张杰对财新《新世纪》记者表示：“前者带来的增长是合理的。所以目前的控费改革，主要还是以压缩医疗浪费为主。其中有20%的可压缩空间。”

　　问题是，该如何将这些水分挤出来？事实上，总额控制在北京之外的多个地区也已实施多年。不过，医院和医生向来对总额控制颇有微词：“总量是如何确定的？有没有考虑到医疗需求和医疗成本的上涨？”

　　这种总量控制常常显得简单粗暴，最常见的做法是拒付。全国政协委员、前中国医学科学院肿瘤医院院长赵平曾在多个场合举例，徐州市的几家公立医院曾面临几千万的医保资金拒付。

　　医院也会用各种方法规避控费。2011年5月，上海市卫生局、市人力资源和社会保障局（市医保办）等部门联合发文，要求医疗机构“把‘因病施治、合理医疗’的各项措施落到实处”。

　　文件中罗列了上海医院存在的一些问题，包括：要求病人办理“假出院”手续或让未达到出院标准的病人出院，简单机械地限制病人住院天数；限制慢性病人用药、不配备病人治疗必需药品；过度使用医保范围外的药品、诊疗项目、服务设施；甚至通过各种方式要求参保人员自费承担医保范围内的药品等问题。

　　“医保和医院之间的博弈就像猫捉老鼠，最终受害的是患者。”前述上海市医保部门相关人士说。

　　“医保控费中必然出现博弈。问题是，在现有的医保体系下，谈判机制仍然没有建立起来。”顾昕说，“医疗花费总量应由医保和医院双方协商，若始终不能达成一致，则可以提交人大讨论决定。”

　　除了医保基金风险，北京市发布“204号文”还有另一重背景：2011年5月31日，人力资源和社会保障部下发《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》，提出“推进付费方式改革的任务目标是：结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。”

　　不同于总额控制、总额预算，总额预付是指医疗保险方与医疗供方通过协商，确定一个总的医疗费用预算额度。在一年内，医疗服务供方在完成规定的医疗服务范围、数量和质量情况下，不论医疗供方的实际费用是多少，保险方都按预算总额支付费用。

　　理论上，这种机制的好处是，医疗机构会有节省费用的动力，医院和医生的行为将由此改变。但在顾昕看来，目前推行的总额预付大多变了味。他指出，总额预付的核心是“结余自留、超支不补”，只有这样，医疗机构才能主动寻求动态平衡。但在一些地方成了结余按实际花费支付，超支不补。结果是医院毫无控费积极性，十分被动。

　　“有些地方即便实行了总额预付，医保部门还是将大量精力花在审核病历是否合理，这违背了总额预付的初衷，和之前的按项目付费有什么区别？”顾昕说。