“小病门诊”费用超支也可记账

　　我市目前农民工医保、住院医保已经实现社区门诊统筹，已经有473万农民工医保参保人和189万住院医保参保人享社区门诊统筹。同时，70岁以上综合医保参保人已享普通门诊统筹。综合医疗保险实行大病门诊统筹，即大病门诊纳入医保基金统筹报销。目前共有19种“大病”，参保人个人账户使用完毕后，这些大病在一定“门槛”以上的部分，可按照一定比例报销。但参保人个人账户使用完毕后，其在门诊看这19种大病以外的疾病所发生的医疗费，则全部要自费。社保部门在这一制度实施过程中发现，由于目前门诊大病病种覆盖率较低，且部分疾病的门诊大病准入标准较高，不少慢性病患者尽管长期药费较高，但不满足大病病种标准，只能自费。为此，我市拟将大病门诊统筹待遇扩大到普通门诊。目前我市有综合医疗保险参保人191万，届时这191万参保人将享普通门诊统筹待遇。

　　普通门诊统筹后，参保人将享受哪些实惠？参保人刘洋告诉记者：“我一直在看中医，每周看一次，每周看病的医药费从200多元到700多元不等，我医保卡个人账户里只有2000多元的积累额，而每月新进入个人账户仅100多元，半年来我已经自费了约1万元看门诊。”以刘女士为例，按照现行的政策，1万元门诊费用全部要自己出；但如果按照修改后的政策，我市2008年度在岗职工年平均工资为43454元，报销的“门槛”则是：43454元Ｘ5％＝2172元。刘女士可报销的额度为：（10000元－2172元）Ｘ70％＝5480元，她自费的额度仅为4520元。据统计，我市约有10％综合医保参保人会发生类似刘女士这样医保个人账户不足支付，需要自费的情况。另外，为了方便参保人，只要参保人在缴费时刷了医保卡，刷卡系统将自动记录和计算参保人自费的金额，达到报销“门槛”后，将自动进行记账，从医保基金支付，而不需要参保人先垫付医药费，再凭单据到社保部门报销。

　　少儿医保

　　普通门诊统筹正在制定政策

　　市民李宏的孩子参加了少儿医保，他告诉记者：“目前少儿医保只保大病门诊和住院，但孩子看感冒、发烧等小病门诊比较多。虽然我市规定少儿医保参保人可用父母个人账户看门诊，但有门槛要求，即父母个人账户的积累额在我市上年度在岗职工月平均工资以上的部分，才能给孩子用。我市2008年度在岗职工年月平均工资为3621元，而我的个人账户的积累额仅2000多元，所以孩子用不了我的个人账户，还是得自费看小病门诊。”针对李宏的这一问题，沈华亮表示，我市少儿医保参保已达到将近64万人，少儿医保普通门诊统筹也正在进行调研和制定政策。