如何认识保险公司的“医保范围外免责”？

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[导读]：如何认定保险合同中"医保范围外免责"条款的性质与效力？保险公司是否已对"医保范围外免责"条款履行告知义务？参保人购买保险要注意保险合同的免责条款。

　　[评析]

　　本案的审理围绕以下两个焦点进行：

　　一、如何认定保险合同中"医保范围外免责"条款的性质与效力？

　　原、被告之间签订的《第三者责任险保险合同条款》第二十五条第二款规定："保险人按国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额…"，由于这一条款的适用实际上缩小了保险责任的范围，将产生部分免除保险人责任的法律后果，故该条款应被认定为《保险法》第十七条第二款规定之"保险合同中免除保险人责任的条款"，我们将其称之为"医保范围外免责"条款，那么该条款的效力则应依据依据《保险法》相关规定，保险人在订立保险合同时，就免责条款向投保人提示或明确说明的，可以认定该条款的法律效力，否则该条款不产生效力。

　　二、保险公司是否已对"医保范围外免责"条款履行告知义务？

　　保险人对"医保范围外免责"条款应履行怎样的告知义务，本案中保险公司是否已履行了告知义务，成为确定本案保险责任的关键。经修订后于2009年10月1日起施行的《保险法》对保险人就免责条款应尽的告知义务进行了细化，规定保险人在订立合同时应对免责条款作出提示，并对免责条款的内容作出明确说明。本案中，被告保险公司主张其与原告订立保险合同时，已将"医保范围外免责"条款指示给原告并由工作人员进行了宣读，其指示及宣读行为应视为履行法定告知义务行为，故该"医保范围外免责"条款有效。本院经审理后认为，因国家基本医疗保险标准具有较强专业性和复杂性，被告仅对相关条款进行指示、宣读而未对国家基本医疗保险标准本身进行必要的说明和解释，并不能达到使原告于订立合同时即充分理解、明晰该免责条款含义及法律意义的目的，被告行为不能认定为已履行法定告知义务，故该"医保范围外免责"条款无效，被告应按人民法院所做已生效判决确定的金额在保险限额内向原告支付保险金。