更为诱惑的是，收治病情较轻的病人，可以加快病床周转率，一方面缩短了“平均住院日”这一对三级医院考核严格的指标，另一方面增加了医院的经济效益。

　　总额预付还有一个“死穴”就是管不到自费项目和自费病人的花销，而这两块是推高总体医疗花费的主力。

　　胡苏云透露，从上海综合性医院的住院费用看，医保病人和自费病人的贡献各占一半；一些专科医院自费医疗收入达60%甚至更高。

　　胡认为，只有医保支付成为医院的“生命线”时，总额预付才能够最大限度地发挥威力。但国内目前的状况，一是普遍以药养医，药品收入对医院更为重要；二是医保统筹层次太低，对优质医疗资源集中的大城市医院而言，自费病人将长期是一个主要服务群体。

　　据统计，上海市级医院的业务总收入中，医保费用支付仅占35.5％。在目前情况下力推医保总额预付，几乎必然导致推诿病人和医疗费用居高不下的双重困境。

　　控费博弈

　　医保基金捉襟见肘的窘境，使得总额预付势在必行，目前，上海医保基金的统筹部分已经透支，目前靠挪用个人账户资金在支撑。

　　从筹资看，上海的缴费比例已是全国最高标准，不太可能通过多

　　缴费来增加基金。从待遇看，上海乃至全国医保都是起付线偏高而保障偏低。

　　既不能“开源”也不能“节流”，医保基金应对压力的惟一途径，就是提高使用效率。为此上海医保与医院展开了漫长的博弈。

　　2002年，上海开始在所有医保定点医疗机构试行“总额控制”的医保预算管理。

　　“一开始都拼命超支，以便获得更大的额度分配。”胡苏云说，2009年7月，仁济、市一、华山三家三甲医院首批开展总额预付试点，改用“超支分担、节余奖励”的办法。

　　当年仁济医院实现结余250万，获得奖励3300万。按照约10%的毛利计算，这相当于医院多做3亿元的医疗收入，也就是该院两个月的业务量。

　　如此高额的奖励，显然会助长推诿病人的倾向。从今年开始，上海把总额预付推广到全市，并且取消奖励，改为节余自留。

　　总额预付的效果也开始显现。仁济医院著名的泌尿外科，一年7500台手术，占全院手术量的25％。实施医保总额预算后，住院均次费用下降了11％，均次药费下降了5％。“能用X光检查的，就不做CT，更不做核磁共振。”时任该院院长说。

　　2010年，在病人数量增长10%的前提下，上海的药品费用增速从往年的10%降至3%-4%。

　　但是，将医保总额预付给具体的医疗机构，需要具备的条件非常多，比如患者与医院相对稳定的联系，医保和医院的谈判机制等，或许我们还未完全具备。

　　中欧国际工商学院客座教授蔡江南认为，只有当病人与医疗机构——最好是大型医疗联合体——保持一种稳定的联系时，后者才能够承担医保总额预付带来的风险。

　　亟待精细管理