医保总额控费预计在两年内推开

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[导读]：医保总额控费已经开始，在前期多地进行总额预付的试点中,出现了一些医院为了完成控费目标而推诿拒收病人、降低诊疗服务或者虚报服务量的现象。

　　总额控制目标确定后,“以近3年各定点医疗机构服务提供情况和实际医疗费用发生情况为基础,将统筹地区年度总额控制目标按照定点医疗机构不同级别、类别、定点服务范围、有效服务量以及承担的首诊、转诊任务等因素,并区分门诊、住院等费用进一步细化落实到各定点医疗机构。”

　　值得注意的是,总额控制指标将向基层倾斜。《意见》提出,要按照基本医疗保险对不同类别与级别定点医疗机构的差别支付政策,注重向基层倾斜,使定点基层医疗卫生机构的指标占有合理比重,以适应分级医疗服务体系建设和基层医疗卫生机构与医院双向转诊制度的建立,支持合理有序就医格局的形成。

　　超支分担比例待定

　　在前期多地进行总额预付的试点中,出现了一些医院为了完成控费目标而推诿拒收病人、降低诊疗服务或者虚报服务量的现象。对此,《意见》给出了应对措施:加强对定点医疗机构医疗行为的监管。对于医疗服务数量或质量不符合要求的定点医疗机构,应按照协议约定适当扣减质量保证金。

　　更为重要的是建立了激励约束机制。按照“结余留用、超支分担”的原则,合理确定基本医疗保险基金和定点医疗机构对结余资金与超支费用的分担办法,充分调动定点医疗机构控制医疗费用的积极性。在保证医疗数量、质量和安全并加强考核的基础上,逐步形成费用超支由定点医疗机构合理分担,结余资金由定点医疗机构合理留用的机制。超过总额指标的医疗机构,应分析原因,改进管理,有针对性地提出整改意见。医疗保险经办机构可根据基金预算执行情况,对定点医疗机构因参保人员就医数量大幅增加等形成的合理超支给予补偿。

　　医疗保险经办机构应与定点医疗机构协商相关具体情况,并在定点服务协议中明确。