在基金预算方面,须将基金预算管理和费用结算管理相结合,在编制基本医疗保险收入预算的基础上强化支出预算,根据近年本地区医疗保险基金实际支付情况,结合参保人数、年龄结构、政策调整和待遇水平等因素来编制年度基金支出预算,根据市、区(县)两级医疗保险经办机构分级管理权限,对基金预算进行细化和分解。
在费用结算方面,《意见》要求统筹地区医疗保险经办机构要将总额控制指标与具体付费方式和标准相结合,预留一定比例的质量保证金和年终清算资金后,将总额控制指标分解到各结算周期(原则上以月为周期),按照定点服务协议的约定按时足额结算。而对于定点医疗机构结算周期内未超过总额控制指标的医疗费用,医疗保险经办机构应根据协议按时足额拨付;超过总额控制指标部分的医疗费用,可暂缓拨付,到年终清算时再予以审核。
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