赤壁：医保服务向精细化迈进

向日葵保险网

[导读]：湖北省赤壁市现有城镇职工医保参保5.5万人，城镇居民医保参保9.4万人，工伤保险参保3.1万人，生育保险参保2.5万人。近年来，市医保局在不断落实政策制度，打造良好的刚性“硬环境”的同时，更加注重管理服务“软环境”建设，在围绕如何进一步方便群众办事、提高服务效能等方面作了一些积极的探索、创新和尝试，逐步实现了医疗保险管理科学化、精细化。

　　随着医疗保险覆盖面的逐步扩大，医疗消费需求的逐年增长，截至目前，赤壁市本级定点医疗机构已达29家，其中定点医院25家，定点社区卫生服务中心4家，定点零售药店32家，目前还有25家卫生服务站正在考核定点中。同时，还建立了市“惠民医院”和乡镇卫生院“惠民医疗窗口”，惠风吹进城乡每个角落……低保对象等特殊困难群体在其就医可享受“八项免费”、“十项减半收费”、“药品零差价销售”和“低保三无人员不设起付线”等一系列优惠政策。“两定机构”遍布全市各个辖区，形成了购药进药店、小病进社区、大病到综合医院的医疗保障模式。

　　如今，随着医疗保险信息化建设的加快推进，全市所有“两定机构”都与市医保局进行了联网，医药费实行网上审批审核，实时结算，极大方便了参保患者就医报销。此外，在武汉市建立了十余家大型综合和专科对口转诊定点医院，并率先在全省100多家县级医保机构中第一家与省级医院签订医疗费用“后付制”结算协议，赤壁市每年都有300多名转诊患者从中得到便利和实惠。为了进一步方便参保患者异地就医，目前还正在与咸宁市建立内异地就医结算机制。届时，在咸宁市范围内的异地就医人员在出院时即可报销结算，不需要再返回赤壁市报销结算。

　　“三级查房”保障安全

　　住院治疗的参保患者，一般在住院申报的第二天，便会有医保工作人员前往患者所在医院病房查房，当面询问患者的基本情况，并随即审批是否符合医保住院。这是赤壁市为确保医保基金安全使用，为参保患者提供及时服务而建立的一套行之有效的“三级查房”管理新办法的重要一环。

　　“三级查房”即定点医院医保办、医保经办管理部门和医保稽核小组三级查房复核。参保患者住院先由经治医生验证身份，填报医保住院通知单并签名，科主任签字同意，医院医保办初审并签署意见，医保局复核审批并报送到稽核小组备查。在“三级查房”中，关键是对住院病人进行“三查三对”，即查缴费情况、查疾病体征、查病历处方；核对病人身份、核对疾病诊断、核对病种目录，做到“三符合”即人与证、症与诊断、诊断与病种目录相符合。

　　该办法自2002年实行以来，共发现查处冒名住院、挂床住院案例62例，挽回医保基金30余万元，取消了参与造假的一名医师处方资格，有效地抓好了源头管理，基本杜绝了冒名住院、挂床住院现象的发生，成了很好的一道医疗管理“防护墙”。