医保管理归属近期敲定总额控制路径将更明确

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[导读]：对于目前医保总额控制在实施过程中出现的问题，中国社科院经济研究所研究员朱恒鹏认为，原本的医保逻辑是通过在较大的人群中进行风险分担和互助以实现医保基金风险的可控化，而当下总额控制在实际操作中的一些做法，相当于再度加大了原来通过大数法则化解的风险，“总额控制是一种容易操作的控费方式，但并不是实施效果特别好的方式。”

　　未来全面实施总额控制后可能出现的种种风险亦引起高层重视。上证报记者了解到，此前国务院医改办已对包括改进简单粗暴的分解指标等相关问题进行了研究，但随着国务院机构职能改革意见提出三套医保管理职能合并，未来医保管理究竟归属卫生部门或人社部门尚未决定，总额控制的未来走向又添了几分不确定性。

　　“目前卫生部门和人社部门对于未来如何实施改进总额控制的具体看法并不一致。”卫生系统某官员对记者表示。仅从目前两部门提出的对总额控制中出现的推诿病人现象的解决措施，即可看出二者思路的不同。

　　而根据此前国务院机构改革方案，三套医保管理合并将在近期尘埃落定。据上证报记者了解，相关的调研此前已经结束，目前该项工作已进入最后的研讨敲定阶段。

　　其中，医保支付方式是双方争议的核心。“许多人认为双方都想拿下医保的管理职能是有利可图，实际并不尽然。”上述人士表示。据介绍，目前医保筹资标准是财政主导，医保基金也始终归属财政社保专户管理，为此争取基金管理的话语权并无意义。

　　具体来看，人社部门专家着重强调“医疗和医保不能混淆”，认为只有通过彻底的管办分开，才能实现医保部门和医疗机构的平等谈判，而卫生部门同时作为医疗机构的管理者，若同时兼具医保管理的职能不具备管办分开的条件。朱恒鹏即认为，当下总额控制出现的许多问题既是在医院层面的不合理操作所致。

　　卫生部门相关专家则对记者表示，若医保归属人社部门，其制度运行将主要关注财务风险目标，医保没有支持医改其他方面工作的动力，医改将难以持续。其中反映到总额控制等具体问题中，即表现在控费指标将过度强调基金安全而缺乏医疗临床的合理性，必然难以保证医疗质量。