为了控制医疗费用不合理支出，市人社部门认真分析基金监控过程中的薄弱环节、积极探索控制医保费用有效途径。首先，依托《北京市医疗保险审核结算系统》，实现了对参保人员个人门诊费用的监控审核。其次，建立起“纵向到底，横向到边”的协调联动机制。纵向上，充分利用区县医保经办力量，形成点、线结合的监控体系。区县经办机构根据信息系统提示的参保人员每日的“就医频次”和“费用累计”，对异常数据做到每笔必查、每天必结、违规必究。对违规人员重点监控、跟踪管理。市中心对个人异常信息按月进行综合监控分析，发掘异常数据及其发展趋势，注重从线和面上加强监控；横向上，联合卫生、药监、物价、公安等相关部门，针对专项问题进行监督检查。
骗保现象多发生在小医院
对医院的监管也是工作重点。目前，已取消违规定点医院4家，解除协议5家，黄牌警告26家，全市通报批评76家。
据朝阳区人力社保局通报称，朝阳对辖区内违反医疗规定的现象立案251件，停止社保卡使用11人，限制报销12人；查处定点医疗机构骗取医疗保险基金支出案件3起；开出罚单8张，共追回医保基金11.16万元，罚款42.87万元。根据跟踪摸底，99%被约谈过的相关责任人，已经能够端正就医行为，重复开药、超量开药、医疗机构骗保的现象也得到一定遏制。
在查处的违反医疗保险规定的251件案件中，涉嫌个人违规的242件，涉嫌定点医疗机构违规的8件，涉嫌定点药店违规的1件。大部分问题均发生在本区一级定点医疗机构和营利性定点医疗机构，二级以上定点医疗机构的医疗骗保行为较少。
据医保监察大队分析，本市医疗违规现象花样不断翻新，手法更趋于隐秘性。定点医疗机构的主要手法有“项目替换”、“挂床住院”、“外包科室”等。参保人员个人违规方面，手法主要是出借社保卡、跨院重复开药等，跨院重复开药又主要包括开药自用、用自己的社保卡为亲戚朋友开药和倒卖医保药品等几种常见形式。
用微信“扫一扫”，精彩内容随时看
