石菊：改革医疗保险支付制度

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[导读]：随着中国经济的飞速发展和居民可支配收入的提高，人民群众对健康的需求不断提高。如何利用有限的资源满足日益增长的医疗服务需求，特别是解决“看病难、看病贵”的问题，成为中国医药(16.31, 0.20, 1.24%)卫生体制改革迫在眉睫需要解决的重大民生问题。

　　在国际上广为应用的几类医疗保险支付方式包括：按服务付费(fee-for-service)、总额支付(globalpayment)、按病种付费(bundlepayment)、按人头付费(capitation)，和按业绩支付(pay-for-performance)。按服务付费是指医院从给患者提供的各项服务单独获得补偿，比如检查费、手术费、挂号费等。该付费方式是基于医疗服务提供以后的实际发生费用。当下我国医疗机构普遍采用的支付方式是按服务付费，这是一种制度设计最为简单，但也被公认为最没有效率的支付方式之一。因为该方式是基于医疗服务数量而非质量进行补偿，而且由于是事后补偿，缺乏事前的约束机制。医生有充分激励通过给患者多做检查和开高价药品，以便获得更高的收入。这一自觉地个体行为选择汇集后可能导致过度医疗、资源浪费和患者满意度降低等问题。

　　其他的几种支付方式各有利弊。总额支付在事前规定医疗机构在一段时间内的总支付数额。该总额根据一定的标准计算得出，比如医保保费收入或者上一年的医疗花费。总额支付是预付制的一种，该总额与实际发生的医疗服务数量没有直接联系。总额支付的主要优点是简单易行，能有效控制医疗成本，缺点是难以保证医疗质量，并且可能导致医疗机构拒收病人。

　　按病种付费，顾名思义，是指将不同的医疗服务根据疾病类别进行打包，然后根据病种进行支付。以分娩为例。支付方规定正常分娩的支付额度，比如5000元，则该5000元包括所有与分娩相关的服务，比如检查费、床位费、药品费等。按病种付费的主要优点在于能够合理控制医生收入，从而缓解过度医疗并控制成本，而其缺点是执行复杂，需要丰富的数据支持，而且可能引发医疗机构虚报病种。

　　按人头付费是指将个人一段时间内的所有医疗服务打包给医疗机构，医疗机构获得固定额度的支付。由于个体的差异性，按人头付费通常伴随着风险调整，即人头费的水平根据投保人的健康状况或者医疗花费风险进行调整。具有较高花费风险的投保人人头费较高，以此减少医疗机构挑选健康投保人的动机。按人头付费的优点在于可以有效控制医疗费用，而缺点在于如果医疗市场缺乏竞争，则医生的服务积极性不高，进而可能影响服务质量。