意外腰扭伤并存腰椎间盘突出症理赔指南

向日葵保险网

[导读]：被保险人为年轻人，意外因素通常为100%原因;被保险人为中年人，意外因素通常为比例原因;被保险人年龄稍长，疾病因素通常为100%原因，当然这仅是一种简易的理赔审核方法，具体还要结合案例及客户接受程度最终确定给付比例。

　　理赔分析

　　通过以上对腰椎间盘突出症的了解，可以看出引起腰椎间盘突出症的原因有多种。在理赔处理中可以根据不同的情况，结合近因原则分别对待，也即依据腰椎间盘突出症的发病机理和被保险人本次事故发生的详细原因及结果。按照保险条款约定的意外事故的定义，依据比例因果关系分别处理，根据造成腰椎间盘突出症的疾病和意外的因素所占的比例来核算所承担的保险责任。

　　一、被保险人投保前有腰椎间盘突出症类似疾病的发作治疗，而本次事故仅是日常生活中基本的身体行动“造成”，则可认为本次事故内因疾病占主导因素，是导致腰椎间盘突出的直接原因，本次事故按疾病就诊处理。案例一中被保险人陈某仅是因为“扫地下蹲意外受伤”，这不足以导致一般正常人受伤，则保险公司认定其非意外受伤而为疾病使然，作出拒赔处理。

　　二、被保险人投保前无腰椎间盘突出症类似疾病的发作治疗，本次辅助检查发现了骨质增生等异常，这种情况可认定为内因和外因共同所致，考虑按两者所占的因果关系比例来确定保险责任。案例二中被保险人郑某搬运木箱扭伤腰部，结合医院X光片检查“1.急性腰扭伤腰;2.腰L4、5椎骨质增生并进行性退化”，与客户沟通，予以50%比例给付。

　　三、被保险人投保前无腰椎间盘突出症类似疾病的发作治疗，本次辅助检查也未发现骨质增生等异常，则可认定外因占主导因素，可以按意外事故处理。案例三中被保险人万某即为明显的意外伤害，诊断为“1.急性腰扭伤;2.腰部皮肤擦伤”，则按意外100%赔付。　